醫保2.0圓桌：“數據×商保”如何重構創新藥賽道
在創新藥發展的全鏈條中，醫保是不可或缺的一環。7月1日，國家醫保局等兩部門發佈的《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱“若干措施”）提出開放醫保數據與建立商保創新藥目錄兩項全新舉措，助推創新藥突破發展。
2018年至今，協議期內談判藥醫保基金支出已達4100億元。未來“數據×商保”的合力將給我國的醫藥產業帶來哪些發展機遇？對我國多層次醫療保障體系的建設有何影響？基本醫保和商保的深度融合將如何重塑我國商業健康險的市場格局？近日，清華大學民生與健康政策研究中心舉辦的全鏈條支持創新藥發展政策宣講會上，來自產、學、研的專家學者和業內人士對這些問題進行了探討。
打造社保和商保的合作平臺
清華大學醫院管理研究院教授 楊燕綏：
從我國醫保改革和發展歷程來看，1998年到2019年爲1.0版，特點是“建基金，補需方”，解決了資金籌集和分攤比例的問題，通過第三方支付實現有效需求，促進醫藥服務供給能力上升與規模式發展。
我國醫保從2020年進入了2.0版，特點是“建機制，補供方”，要把可及的、安全的、買得起的基本保健送到老百姓身邊，引入價值醫療理念和健康結果的評估方法，解決戰略購買問題。世界衛生組織將人羣按照年齡組（5年一組）劃分，根據32個慢性病的發病率、死亡率的精算模型評價一個地區基本保健服務的可及性（含支付）和質量，即HAQ指數。在總額付費的基礎上，醫療集團和醫療機構持續維護健康和減少患者的，可以獲得結餘留用和康復績效獎勵。
我國在“十四五”時期完成了基本醫療保險成熟定型，“十五五”期間的重要任務是建立多層次醫療保障體系。其中最重要的是基本醫保與商業醫保合作的合格計劃和第二支柱平臺，即準公共品，解決商業醫療保險獲客（廣覆蓋5億人）、商業醫保企業使用基本醫保大數據、惠民保健康發展、公立醫院接受商業醫保公司結算、藥品丙目錄和高值消費的合法性和效率性問題，克服其在理論上和法律上的障礙。
國家醫保局已通過若干措施這一文件向商業醫療保險界發出“邀約”，通過醫保大數據免費使用、一站式結算等措施促進商業醫療保險（非商業健康保險）創新發展，打造中國醫療保險第二支柱，結束社保、商保、醫院、藥企各自爲戰、難以持續的尷尬局面，建立利益相關者共贏的社會治理機制。
在藥品價格方面，過去五年醫保工作的重點之一是將虛高定價和灰色銷售的水分擠出去。國家醫保局近日召開的座談會已經提出“對創新藥械開展醫保綜合價值評價”，今後要從支持質量好和價格合理的藥品進入醫保目錄和集採範圍。
中國人保壽險營業部政策業務部負責人 譚茜：
從短期看，若干措施對商保有兩個影響，首先是數據共享方面，過去商保非常難獲得患者的醫療數據，未來則能夠在疾病圖譜、用藥數據、患者治療情況等方面和醫保進行共享；在風險減量方面，現實中，同一個人購買多家保險公司的健康險，一張發票在多家保險公司同時報銷的情況，這會直接影響到商保市場的定價，可以賣100元的產品不得不賣到200元，實現數據共享後，這種情況會大幅減少。還有很多人投保時不如實告知健康情況，增加保險公司的賠付率，甚至有些投保人存在過度醫療的情況，未來這些數據連通之後都會得到改善。
其次就是支付的高效性，商保尤其是企業補充醫療保險的支付速度大約平均爲10個工作日，如果實現商保與醫保對接，啓用一站式支付，將大大減輕患者家庭墊付的壓力。
二是渠道共享，包括惠民保在內的商業健康險，使用商保創新藥目錄之後，創新藥能夠在雙通道藥房供應，將加速藥品流通，藥企資金迴流的速度也會加快。
從長期看，首先是重構商業健康險的模式。例如醫保+商保+長期的患者管理+藥品+其他服務（如社區支持、康復到家等），這些將會對未來綜合醫療和藥品評價體系提供更全面的支撐。
其次是耐心資本投入。對於療效好的創新藥，相信也會引起更多耐心資本的關注。
再次是健康保障的三支柱建設。從第二支柱的角度來看，現在4%的稅收優惠很多企業沒有用足，如何像企業年金一樣激活員工和企業共同繳費，爲員工建立一個終身的、長期的健康保險第二支柱非常值得探索。此外，第三支柱稅收健康險出臺之後，獲客難度依舊很大，如果它能與基本醫保對接成爲一個準公共品，它的銷售成本、市場成本都可以全面下降，被保險人的保險成本可以降低。
通過多措並舉將商業健康險發展起來，能爲創新藥提供更好的支付路徑，讓企業能更高效地持續研發更好的藥。
用真實世界數據助推醫保價值購買
國家衛健委藥物與衛生技術綜合評估中心原副主任 趙琨：
一直以來，基本醫保基金是醫藥服務最大的買家，商保創新藥目錄的設立表明我國醫藥產業迎來了第二位買家。7月21日，國家醫保局聚焦醫保真實世界數據如何服務藥品器械綜合價值評價，面向社會廣泛徵集研究成果或研究思路，這透露出的一個重要信號是下一步創新藥進入基本醫保目錄和商保創新藥目錄時均會引入真實世界數據來進行綜合價值評估，來實現支持真創新的目標。
2019年國家衛健委就推動了藥品臨牀綜合評價這項工作，現在我國所有地市以上醫療機構、臨牀藥學都非常清楚藥品臨牀綜合評價的概念，這爲創新藥械開展醫保綜合價值評價提供了條件，以上兩項工作也是一脈相承的。
我國食藥監局的藥品准入基於臨牀試驗數據，臨牀試驗數據可以證明是否安全有效。對於一些創新藥來說，臨牀試驗數據不足時可以附條件上市，每年約有40%創新藥走附條件快速通道或突破性療法。我國法律要求“三年內補交安全有效性數據”，但缺乏強制隨訪制度，藥品的臨牀效果還是缺乏完整的、連續的、高質量數據。
由於臨牀試驗有嚴格的標準，會排除明確的適應證合併症的人羣，但現實中很多患者是多病共存的。有學術研究已經證明，臨牀試驗數據與真實世界的數據差別是比較大的。
真實世界數據包括適應證，不同的亞種人羣，實際用量的分佈，治療週期，療效、不良反應等，需要通過真實世界數據證明，醫保才能找到哪些藥是真創新，在什麼人羣身上可以做到安全性可控、療效凸顯，這就是醫保要購買的藥品。比如有種治療肺癌的藥品，在女性身上表現得極其敏感，在一些男性身上可能就不敏感，把這種藥品的用法用量通過真實世界發現出來，就可以爲創新藥支付做準備。
通過真實世界數據對創新藥進行綜合價值評估後，醫保可以進行按療效、按績效、按生存率等結果來支付，建立價值醫療的支付機制，實現從“按量支付”到“按結果支付”的轉變，讓患者獲益。對於企業來說，真實世界數據也能讓他們知道產品的特性是什麼、對哪些目標人羣有效、哪些目標人羣可以放棄，這有助於降低企業研發成本、提高研發能力和運營效率，更關鍵的是醫保可以買到好藥，患者額可以用到好藥。提高臨牀數據質量也需要一體化的管理平臺。
海南樂城真實世界研究院真研醫保處負責人 王海倫：
2019年6月，海南臨牀真實世界數據應用試點作爲國家藥監局藥品監管科學行動計劃和海南省重大制度創新內容正式啓動，首次將臨牀真實世界數據應用於藥品醫療器械產品註冊和監管決策實踐。六年來，已有21款國際創新藥械產品通過樂城真實世界研究通道加速獲批在我國上市。其中，賽諾菲多發性骨髓瘤藥物成爲首個基於樂城真實世界研究數據作爲關鍵證據獲批上市的產品，這一案例從前期用藥便利性到後續數據價值應用，完整展現了真實世界研究對創新藥發展的全鏈條支持。
2024年，在國家醫保局的支持下，海南啓動了真實世界研究支持醫保準入的工作。該項目以樂城特許藥品爲切入點，通過收集藥品有效性、不良反應、醫療資源消耗及患者結局等數據，迴應醫保決策中的關鍵問題。在確保創新藥械“用得起”“用得上”的基礎上，海南還積極探索多層次保障體系：將490餘款特許藥械中尚未納入醫保的40餘款產品，按腫瘤、罕見病等疾病領域進行分類，探索構建“乙類目錄+惠民保/百萬醫療”的多元支付路徑，旨在基於真實世界的臨牀療效數據，爲藥品綜合價值評價、醫保談判及商業保險准入提供決策參考。