圓桌｜從醫保到商保：創新藥支付的“第二路徑”如何打開？

如何讓更多患者用得上、用得起先進藥械，如何構建可持續的多元支付體系，近段時間成爲社會熱議的焦點。商業健康險與創新藥械的融合成爲推動多元支付體系建設的重要突破口，也越發成爲行業共識。

8月20日，北京中健聯健康服務促進中心與北京中西醫慢病防治促進會聯合主辦，宸汐健康承辦的“商業健康保險與創新藥械多元支付論壇”在上海舉辦。

北京中健聯健康服務促進中心副會長濮亮在會上表示，當前，我國醫藥健康產業正迎來前所未有的發展機遇。然而，我們也清醒地認識到，創新藥械的廣泛應用亟須可持續、高效率的支付體系支撐。傳統單一的支付模式難以充分滿足多層次、個性化的健康需求，部分患者可能因費用問題無法得到及時地診治，獲得前沿的治療。破解這一難題，需要凝聚各方智慧，構建完善我國多層次、多方協同、優勢互補的多元支付新格局。

復旦大學公共衛生學院副教授張璐瑩指出，現在全球新藥有29%選擇在中國首次上市，而在2017年這個數據是9%，可以看出來我們的創新藥發展呈現快速發展的趨勢。在此趨勢下，“保基本”定位的醫保顯然不能承擔起這麼多創新藥的支付，醫保總的來說是一個“緊平衡”的狀態。

“從產業角度而言，這就對商保有了更多的期待。尤其是隨着惠民保的發展，創新藥企業也看到了新的契機，越來越多地在尋求醫保之外的第二准入路徑，其實指的就是商保的准入路徑。醫保要價格談判，而商保相對來講可以維持住本身的價格體系。”張璐瑩說道。

8月12日，國家醫保局正式公示2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查結果，首次設立的商保創新藥目錄共有121個藥品通過初審。

泰康在線副總經理兼健康險事業部總經理丁峻峰在會上表示，從保險行業來說，大家還是以積極開放的心態去看這件事。過去商保都是作爲一個金融支付工具。商保目錄的推出，其實更讓整個行業感覺到，商業保險是整個醫療、健康多層次保障體系中的一環，融入了產業生態圈，這是一個特別積極的信號。

談及醫保目錄和商保目錄的區別，丁俊峰認爲，商保面對着不同的客戶羣，有對普惠的也有對中高端的，各個人羣的訴求是不一樣的，交費的能力也不一樣，所以很難用同樣一個目錄來應對所有的產品。商保是根據產品吸引力來完成籌資的，所以在藥品目錄上可能也需要一些類似於像CAR-T這類新的療法價格又很高的這些藥來作爲向普通消費者宣傳的一個工具。

平安健康險總經理助理、總精算師丁雯直言，從商保的責任和社會責任來說，肯定希望有需求的人能夠用上更好的藥，這是商保跟醫保的差異，因爲醫保是“保基本”，商業保險希望有更高支付能力的人能享受到保障的環境和手段。“這對我們來說是挑戰，也是機遇。我們覺得這更能凸顯商業健康險的價值，如果商業健康險的價值提升上來，我們能夠減少推廣的費用，我們也願意把這個費用轉移給我們的客戶。”

此前，一些明星藥品曾因價格過高而在醫保談判中“折戟”。但商保創新藥目錄爲他們提供了另一個思路。不過，產品如何定價依然備受關注。

據丁雯介紹，保險產品做定價的時候，肯定需要數據基礎的。當數據還不是很充分的時候，也有不同的定價方式。像特藥的賠付，核心點是疾病的發病率和藥品的成本。

“商業健康險，特別是醫療險不可能是一個固定的定價。因爲有新的技術變化，有醫療通脹，還有疾病的變化，早篩技術的變化，都會導致價格變化。通常來說，我們會先行先試，儘量地滿足一些創新藥的納入，數據上先探先試，不斷地迭代。”丁雯談道，還要保證整個產品的穩定性，客戶獲得保障的持續性，希望能跟藥企共同探索療效的價值和最後對保險公司的成本影響。

宸汐健康首席醫藥官王正珏建議，應通過政府部門、保險公司、製藥企業與生態夥伴的四方協同，在多層次保障體系下構建“健康險-藥企價值共生體”，推動商業健康保險從傳統的“經濟補償者”轉型升級爲集“健康管理、支付創新與生態整合”三位一體的價值體系。