商保目錄建設提速 創新藥支付向前一步

南方財經全媒體記者 林漢垚 北京報道

在醫療技術飛速發展與人民羣衆健康需求持續升級的背景下，我國多層次醫療保障體系的完善迎來重要節點——商業健康保險藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）建設正加速推進。

作爲基本醫保目錄的重要補充，商保目錄可通過標準化、專業化、動態化的管理機制，爲創新藥械、高端醫療服務提供支付保障，成爲撬動商業健康險高質量發展、滿足多元化健康需求的核心基礎工程。

21世紀經濟報道記者獲悉，中國保險行業協會已就商業健康保險藥品目錄-A系(以下簡稱“商保目錄A系”)初稿面向各健康險專委會常委單位徵求意見，並將在現行商保目錄A系基礎上，逐步建立、完善商保目錄形成機制和動態調整機制，結合行業建議不斷優化、推進不同層級目錄建設。

有工作組成員表示，考慮到各地城市定製型商業醫療保險產品在保費規模、保障內容、產品價格和銷售時長等方面均存在差異性，目前擬定的A系初稿可能存在疏漏，希望行業健康險公司可圍繞目錄結構、藥品範圍、實施建議以及各公司如何參考使用目錄等方面提出意見建議，確保此次目錄覆蓋能夠更加完善、更符合市場需求、對行業產品設計有更大的參考價值。

中國太平洋人壽原董事長徐敬惠表示，商業健康險藥品目錄是連接藥企與保險公司的關鍵紐帶，商保成爲創新藥械最大支付主體。商保通過特藥（如惠民保）、帶病體保險等與藥企合作，構建風險共擔機制，縮短創新藥進院週期，推動藥械可及性與產業升級。

商保目錄銜接醫保 破解創新藥支付難題

目前，我國已經基本實現全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。作爲我國多層次醫療保障中最基本的一層，基礎醫保覆蓋範圍廣，不分年齡、不論病史爲廣大羣衆提供了基本、可靠和安全的醫療保障，防範“因病致貧、因病返貧”風險。

醫保之外，商業健康保險作爲多層次醫療保障體系的重要組成部分，近年來業務規模不斷擴大，保障力度不斷增強，產品種類日益豐富，服務能力持續提升，爲人民羣衆提供了多元化的健康保障。

徐敬惠表示，商業健康保險需遵循保險基本規律，與基本醫保形成既有分工又有合作的良性互動機制。社會保險強調社會共濟與政府兜底，商業保險依賴市場機制與個體責任。社會保險是國家治理工具，商業保險是市場金融工具，兩者需互補構成多層次社會保障體系。

但在目前，我國醫保目錄覆蓋範圍有限，難以滿足高價創新藥（如細胞治療、基因療法）和個性化醫療服務的支付需求。而在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費壓力，醫院傾向於優先使用醫保目錄內藥品。

在此背景下，建立與醫保支付標準相銜接的商保目錄，不僅可以實現與公共醫保的有效對接，更能保障公衆對原研藥、創新藥等高品質醫療的需求。

所謂商保目錄，是與醫保藥品目錄相對應的，指商業健康保險提供的各類保險產品和服務的清單以及這些產品和服務所覆蓋的具體保障範圍。而商保目錄建設是深化醫療保障改革、優化資源配置的戰略舉措，通過標準化、規範化、專業化建設，提升服務效能，切實減輕羣衆醫療負擔，助力構建多層次醫療保障體系。

徐敬惠指出，商業健康保險藥品目錄與基本醫保目錄定位不同，需明確定位和劃清邊界，實現政策協同，發揮商業健康險的保障優勢。

泰康在線副總裁兼健康險事業部總經理丁峻峰表示，在國家政策支持下，商業健康險市場不斷增長，2024年全年健康支付市場規模超萬億，其中健康險保費9773億元。基於商保和醫保不同的運行邏輯，鼓勵商保與基本醫保形成錯位發展，商保產品應聚焦消費者自費壓力較大的創新醫藥的保障，形成與基本醫保互補銜接，並在醫保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內容可及性留出空間，加大對商保發展的支持力度。

商保目錄建設提速 A系初稿徵求意見

雖然商業健康保險在多層次醫療保障體系中被寄予厚望，但其在創新藥械多元支付中佔比仍然不高。

根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》公佈的數據，截至2024年末，我國創新藥市場銷售規模達1620億元，其中醫保支付佔比約爲44%、個人現金支付佔比爲49%、商業健康險支付佔比僅爲7.7%。

因此，推進商保目錄體系建設會極大地促進我國商業健康保險的快速發展，促進行業標準化、規範化、專業化發展，提升商業健康保險服務水平。

此外，隨着居民對健康保障的需求不斷增加，商業健康險市場規模持續增長。平安健康險《2024年度個人客戶行爲洞察報告》顯示，2024年平安健康險服務個人客戶數量1895萬人，同比穩健增長13%，其中“一老一小”（18歲以下青少年和60歲以上老年）客戶數量增速尤爲明顯，客羣佔比近30%，客戶需求日益細分。因此，加快商保目錄建設和推廣應用也被視爲我國商業健康保險發展轉型、主動創新的重要舉措。

國信證券研報指出，商保目錄通過覆蓋醫保外藥品及服務，填補支付缺口，成爲“基本醫保+商保”生態的重要組成部分。

近期，商保目錄建設進度明顯加快。

今年2月，中國保險行業協會就組織部分保險公司召開主題座談會，積極研究商保目錄建設事宜，成立專項工作組，旨在集中行業資源構建全覆蓋、多層次的商保目錄體系。目前，中國保險行業協會已就商保目錄-A系初稿面向各健康險專委會常委單位徵求意見。

據瞭解，商保目錄的全覆蓋是指通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫保目錄外藥品擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），給予消費者更加自由的選擇權。內嵌於多層次的產品設計之中，商保目錄將基於不同客羣依次完善A系-惠民保產品、B系-百萬醫療險產品、C系-中端醫療險產品等目錄建設，形成層次分明、梯度完善的保障體系。

對於商保目錄A系，工作組統計了 29 個省、自治區、直轄市的城市定製型商業醫療保險產品，在各產品中已覆蓋的《國家基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄》基礎上，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人羣廣的重點省、自治區、直轄市產品情況進行比照，梳理形成商保目錄-A系初稿，共包括19種適應症。

宸汐健康創始人兼CEO李偉表示，惠民保近年來成爲商保創新的熱點，但目前惠民保創新藥械賠付金額僅佔創新藥械市場規模的1.2%，隨着創新藥械上市速度不斷加快，醫保和商保將共同承擔起支付的重任。商保目錄政策落地將加速醫藥和保險產業的協同效應，形成“基本醫保+惠民保+商保”的階梯式防護網，給老百姓帶來更多的健康福祉。

據悉，下一階段，工作組將在現行商保目錄A系基礎上，逐步推動B、C、D、E系目錄建立，完善商保目錄形成機制和動態調整機制，結合行業建議不斷優化、推進不同層級目錄建設，同時將持續推動保險、醫藥、醫院等相關方協同，推進藥品入院、醫療險直賠快賠等相關工作有序開展。