去年健康險對創新藥械支付佔比不足8％，業界呼籲建立商保目錄

未來十年，商業健康險市場對於創新藥械的支付潛力有多大？

27日，中再壽險聯合鎂信健康、波士頓諮詢發佈的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（下稱“白皮書”）顯示，到2035年，我國創新藥械佔醫藥市場規模的比例預計達到30%左右，創新藥市場規模將邁過萬億大關。

創新藥械產業規模的增長離不開支付手段的支持。根據前述白皮書，若商保規模及支付力度得以充分釋放，商業健康險有望於2035年成爲創新藥械的最主要支付方，在支付結構中佔比將超四成，達到4.4千億元。同時，醫保支付和個人支付的金額佔比可以分別下降至36%和20%。

但現實與目標之間仍有不小的差距。白皮書表示，2024年我國創新藥械市場規模預計達到1620億元。其中，個人現金支出佔比仍高達49%，醫保基金支出約佔44%，商業健康保險賠付僅約佔7.7%。創新藥械領域現有的個人自付佔比過高，現有支付體系仍存在明顯的結構性不足。

業界觀點認爲，目前，我國商業醫療險總保費規模有限，主流險種對創新藥械責任納入不足，加之商業醫療險往往僅通過特藥責任提供保障，並沒有針對創新藥械設置專門的目錄管理，導致商保客戶及藥企對“商保支付創新藥械”的感知度較低。爲此，一方面要儘快突破商業健康險籌資瓶頸，另一方面，要加快推動丙類目錄和商業健康保險藥品目錄的制定出臺。

今年醫療險規模預計首次超越重疾險

近半年多以來，在“全鏈條支持創新藥”的背景下，有關“加快構建針對創新藥械的多元支付機制”的中央和地方政策頻出。

白皮書撰寫團隊認爲，在創新藥多元支付中，商業健康險是除基本醫療保險之外最重要的支付主體。商業保險具備保障槓桿，可以小額保費撬動大額保障，相比慈善、互助等具備更強的支付確定性。

商業健康險主要分爲醫療險和重疾險，其中，重疾險爲給付型保障，是在被保險人確診重疾後給付大額賠付。相比之下，醫療險可以爲創新藥械提供直接支付。長期以來，我國重疾險規模要大於醫療險。

改變即將發生。根據白皮書預測，2025年，醫療險規模預計首次超越重疾險。

這與以低保額、人羣廣覆蓋、含特藥責任爲特點的中低端健康險市場的崛起有關。白皮書數據顯示，目前，以惠民保爲代表的普惠醫療險和以百萬醫療險爲代表的補充醫療險，成爲商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，支付規模合計約45億元，佔比超過商業健康險支付的37%。

“‘惠民保’近年來快速發展成爲在全國範圍內每年覆蓋約1.5億人次左右的現象級產品，迄今爲止，全國90%的‘惠民保’項目包含了‘特藥責任’”。白皮書說。

從支付情況分析，白皮書顯示，2024年各地惠民保對創新藥的總支付金額預估達到18億元，較23年增長17%，已進入平穩發展階段。

分產品而言，惠民保特藥責任中理賠額排名前十的藥品佔理賠總額的近70%。

其中，理賠額排名靠前的藥品呈現出三個共性特徵：一是已經積累了較大臨牀應用範圍、但因爲生產成本或市場策略等原因未進入醫保的腫瘤藥品；二是新近上市未及時參與醫保談判或尚有部分適應症未被納入醫保的突破性治療藥品。惠民保可以在這類藥品被納入醫保前的一到兩年窗口期爲其提供支付支持；三是近年上市的罕見病創新藥。

但惠民保發展亦存在諸多問題。比如，部分惠民保的藥品目錄與國家醫保目錄談判結果銜接不及時，缺少動態調整機制；又如，部分惠民保爲了應對賠付壓力，對特藥責任待遇水平有所下調；此外，目前惠民保納入的藥品側重腫瘤領域，慢病相關的創新產品涉及較少。2024年獲批創新藥中，慢病創新藥佔比約30%，但均未被納入惠民保特藥目錄。

換言之，目前惠民保仍是支持創新藥械的重要方式，短期內在商業健康險中對創新藥械的支付起到了增速引擎的作用。而從支付潛力和能力來看，仍需其他方式進行補充。

白皮書提到，在其他健康險產品中，百萬醫療險對參保人住院發生的個人負擔費用，不限自付自費、不限藥品目錄。近年來，百萬醫療險產品不斷升級，顯著擴大了尖端醫療技術和藥品保障範圍，提高了先進藥械的可及性。

此外，醫保數據開放以及保司和藥企間合作“破冰”，正打開行業對帶病體保險的想象空間。白皮書稱，中端醫療險、帶病體保險等產品，在當前老百姓的醫療需求下也有望成爲健康險的新增量。

“建立行業統一的商業健康保險藥品目錄”

進入2025年後，由國家醫保局提出的“丙類目錄”引起行業熱議；與此同時，在行業側，沉寂許久、以中保協牽頭的商保藥品目錄也有望向縱深探索。

據媒體報道，2025年2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設。

有保司人士向第一財經確認了前述消息，但認爲，“動作可能沒那麼快”，仍需要凝聚共識。

鎂信健康首席商務官郎立良近日也曾公開提到，“制定商業保險行業的藥品目錄標準也在探索當中”。

郎立良表示，從目前市場消息來看，丙類目錄主要涵蓋了聚焦在創新程度比較高且對患者獲益比較顯著臨牀價值比較大的相關產品上，考慮到醫保基金“廣覆蓋，保基本”的功能定位，相關行業預測，預計約20餘種暫未納入常規醫保目錄的創新藥將率先通過惠民保渠道落地實施。而行業的目錄則可能更多會應用於傳統的商業保險。未來，惠民保特藥目錄、商保目錄和丙類目錄三者之間，可能有些部分是重合的，但同時也會有一些補充，形成互補格局。

白皮書認爲，商業健康保險藥品目錄體系的建設將成爲保險行業一項重要且緊迫的任務。爲此，要建立科學完善的目錄體系，將更多藥品納入保障範圍，同時明確各類保險產品的藥品目錄範圍。藥品目錄體系應堅持全覆蓋、多層次的原則。

“全覆蓋是指商業健康保險藥品目錄有望突破基本醫保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內外藥監局審批上市的所有藥品，實現全面覆蓋，充分滿足商保客戶對品牌藥、創新藥的使用需求。”白皮書稱。

至於“多層次”，白皮書認爲，由於不同羣體的醫療需求不同，在醫療保障上的支付意願存在差異，目前商業醫療險已形成包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險、境外醫療險在內的層次分明、梯度完善的保障體系，因此商業健康保險藥品目錄也應分層構建以匹配不同客羣需求和產品層級。

但醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡則對第一財經提出，有限的保費規模、高企的市場營銷成本加之保司間的價格戰，整個市場的資金池還較小，這導致商業健康險在賠付具體藥品上“始終無法起量”。

據國家金融監督管理總局披露，2024年商業健康險的保費規模爲9773億元，距離突破萬億規模仍差“臨門一腳”。