2024年國內創新藥械的商業健康險支付佔比預計僅爲7.7%

2月28日，由中再壽險、鎂信健康與波士頓諮詢公司聯合發佈的《2025中國創新藥械多元支付白皮書》（以下簡稱《白皮書》）正式發佈。

近年來，國內商業健康險對於創新藥械的保障進行了諸多有益的探索。《白皮書》顯示，以惠民保爲代表的普惠醫療險和以百萬醫療險爲代表的補充醫療險，成爲商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，支付規模合計約45億元，佔商業健康險支付的比例超過37%；重疾險爲給付型保障，它在被保險人確診重疾後給付大額賠付，爲創新藥械提供間接支付，支付規模約58億元，佔比47%。另外，高端醫療險、企業補充醫療險、帶病體特病特藥保險也是商業健康險中創新藥械的支付方。

不過，我國創新藥械多元支付體系仍面臨結構性挑戰。2024年，預計創新藥械銷售市場規模達1620億元，但支付結構失衡：醫保基金支付約710億元，佔比44%；個人現金支付約786億元，佔比49%；商業健康險支出約124億元，僅佔比7.7%。

《白皮書》表示，這一格局凸顯出兩個問題：一是基本醫保對創新藥械的支付只能“盡力而爲、量力而行”；二是患者自費負擔過重，商業健康險支付佔比尚未達到理想水平，而導致這一問題的主要原因是商保在籌資端遭遇瓶頸。

爲進一步發揮商業健康險的支付潛力，探索出創新藥械多元支付的中國路徑，《白皮書》結合國際經驗和專家經驗，提出如下建議：在覆蓋率層面，通過團體和個人多渠道提升銷售效率；在產品創新層面，升級現有商業健康險產品的責任，重點開發帶病體、中端醫療險等增量市場產品；在產品標準化層面，建立商業健康險行業統一的藥品目錄及配套管理機制；在服務銜接層面，建議加強創新藥械資源的臨牀應用和可及性支持；在服務運營層面，利用AI（人工智能）技術全方位提升運營效率；在產業融合層面，加強產業合作，探索風險共付機制。