聚焦兩會｜盤點商業健康險發展關鍵詞：商保一站式結算、支持創新藥械發展、醫保商保數據互通
南方財經全媒體集團全國兩會報道組 孫詩卉 上海報道
2025年政府工作報告中提及了7次“保險”，從多個角度對保險業的發展提出了明確要求，爲行業指明瞭方向。此次兩會中，各位代表委員也提出了不少保險相關建言，涉及巨災保險、商業健康保險、長期護理保險、農業保險等一系列與社會民生密切相關的保障領域。
其中，商業健康保險作爲我國“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，多位代表委員的提案爲其發展方向建言獻策。根據2023年衛生健康數據，我國直接醫療衛生支出增速達到11%，個人醫療衛生支出佔比仍居43.6%高位。隨着中國人口老齡化的加快演變，醫療衛生費用的增長，居民的醫療健康需求也將持續提升，醫保基金將面臨更大壓力。大力發展商業健康險、做大商保籌資規模，成爲全社會共識和當務之急。
21世紀經濟報道梳理商業健康險發展建言，發現了商保一站式結算、支持創新藥械發展、醫保商保數據互通等高頻關鍵詞。
一、推廣商保一站式結算
全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳認爲，應大力推廣商保在公立醫院的一站式結算，提高醫療機構對商保支付的感知度。
她表示，“推進醫保商保同步結算既有助於降低商業健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進商業健康險與基本醫保差異化發展，也能提高商保在醫院端的感知度，從而激發醫療機構對接商保的積極性，更好地滿足人民羣衆多層次的醫療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫保商保直賠平臺，商保機構直接將賠款劃撥至醫院端，既有效緩解了個人和醫院的醫療費用墊付壓力，也使得醫院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續擴大直賠醫療機構範圍，豐富直賠產品類型，提高商保直賠服務的使用率。”
事實上，商業健康險理賠流程繁瑣、效率低下一直是行業痛點。業內人士指出，我國商業健康保險主要採用“事後報銷”的理賠方式，患者需要全額墊付醫療費用，然後帶着病歷、發票、費用清單等材料去保司理賠。商保公司若要直接把結算系統接進醫院，往往面臨綜合改造成本高、分賬流程複雜、理賠風控等問題。
爲改善患者就醫體驗，提升商保感知度，近年來，已有多方嘗試推進一站式理賠。例如，上海在2024年9月底實現了中國太保、中國人壽兩家商保公司與12家公立醫院的“醫保+商保”一站式結算；12月13日，支付寶宣佈推出商保碼，實現醫保、商保一站支付，以提升患者看病報銷服務體驗。
二、釋放商保創新藥械支付潛力
長期以來，我國基本醫保一直是創新藥械最大的支付方，醫保基金支付約710億元，佔比44%。創新藥械市場規模預計仍將高速增長，在基金運行平衡壓力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的籌資原則，決定其無力持續爲定價高昂的藥品埋單。
周燕芳認爲，生物醫藥產業發展亟待引入多元支付力量。單靠醫保基金難以支持創新藥研發，需要進一步拓展多元化支付手段，商業健康險成爲重要落腳點之一。
根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約爲124億元，三年複合增長率達103%。
鎂信健康首席商務官郎立良對21世紀經濟報道記者表示，要釋放商業健康險對創新藥的支付潛力，還要積極推動商保目錄的制定，通過權威性、指導性的綱領文件，通過標準化的商保目錄納入更多療效好、患者獲益明顯的創新藥，更科學合理地爲創新藥保障的產品開發提供更多遵循指南。
事實上，關於商保目錄的制定工作早在去年就已有消息。2024年底全國醫療保障工作會議提出“探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”。1月17日，在國家醫保局新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃在今年年內發佈第一版，工作程序也參照基本醫保藥品目錄調整，但是將注重發揮好市場主體的決定性作用，保險公司將充分參與。丙類目錄藥品的商保結算價格由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定，同時探索更嚴格的價格保障措施。
平安健康險相關負責人對21世紀經濟報道記者表示，商業健康保險藥品目錄建設可推動行業發展更加標準化、規範化、專業化。商業健康險企業可在基準目錄清單之上進行延展，能夠幫助客戶層面能夠更好地認知或者理解商業健康險產品條款，有助於公司降低後續諮詢投訴管理問題；目錄內嵌於商業健康保險產品設計中，也是產品保障和可持續經營管理的重要部分。
值得注意的是，21世紀經濟報道記者從業內獲悉，行業內部還希望能夠制定更爲細分的商業健康保險藥品目錄以滿足不同類型商保產品的需求。“我們期望建立ABCDE這樣一個目錄體系，舉例而言，A可能是最窄的覆蓋範圍，比如惠民保；B可能是滿足大衆更多藥品需求的百萬醫療險；再往上就是中端、高端醫療險，能覆蓋到全球範圍內的特藥、創新藥。”
郎立良表示，在一系列政策紅利的支持下，我們能夠切實感受到近年來商業健康險對創新藥的支付已經駛入了快車道。我們希望未來在商業保險體系內也逐漸構建起包含惠民保、百萬醫療險、特病特藥保險、中高端醫療險等多層次的產品結構，進一步發揮對創新藥的支付價值，滿足人民羣衆日益增長的多元化、個性化、品質化健康需求。
三、醫保商保數據共享
去年11月，國家醫保局發文，提到正在“謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動”。關於醫保商保數據共享的話題在此次兩會中也被頻頻提及。
全國政協委員、對外經濟貿易大學教授孫潔認爲，個人醫療數據是個人健康權益的重要載體，主要包括檢測、診斷、門診和住院治療及相關費用支付情況。個人醫療數據流通對國民經濟發展具有多重意義。從宏觀層面看，可以優化醫療資源配置、降低社會醫療成本、促進醫藥科研創新；從行業視角看，有助於實現商業健康保險精準定價、優化服務生態；從民生角度看，能爲羣衆提供更便捷的健康管理和醫療服務。個人醫療數據流通必須始終堅持合法性、知情同意、最小化、保密性等原則，在保障數據安全與隱私的前提下，平衡安全與效率、個人權益與公共利益的關係，探索科學合理的數據共享機制。
孫潔在此次兩會期間提出，我國大健康產業蓬勃發展，醫療、醫保、醫藥之間的數據互聯互通不斷加強。在此背景下，如何更好推動數據流通與產業發展深度融合，爲健康產業發展奠定堅實基礎，成爲亟待探索的新課題。
她認爲，實現個人醫療數據的合法合規流通，需要各方共同努力。可以地市級醫療機構爲中心，整合分散的醫療數據，通過技術手段對跨平臺數據進行脫敏和歸集，形成患者數據檔案，並返還給個人。同時，明確個人對自身醫療數據的所有權，藉助區塊鏈等技術建立授權機制，讓個人可以自願將數據傳輸到健康產業平臺，用於開發個性化保險和健康服務。隨着數據市場化配置機制的完善，逐步形成公平高效的價值分配模式，爲民生改善注入新動力。
在此過程中，政府要發揮引導作用。例如，應進一步完善數據流通的法律框架和技術標準，明確各方權責邊界；鼓勵企業、科研機構與社會力量共同參與，推動技術創新與應用場景拓展；通過構建政府規範、市場主導、個人受益的可持續生態，更好釋放醫療數據要素潛力，爲人民羣衆提供更優質的健康保障，實現健康產業高質量發展與民生福祉實質性提升的雙贏。
此外，從保險公司的角度來看，周燕芳認爲，瞭解各地區、各年齡段、各類疾病發生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產品定價的基礎。她建議進一步推動醫保、醫療和商保之間的數據共享，以便更精準地進行產品定價和風險管控。同時鼓勵醫療、醫藥機構和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創新型商業健康險產品開發。