全國性“醫保+商保”清分結算中心落地北京，醫保商保數據互通

南方財經全媒體記者 孫詩卉

近年來，全國各地包括上海、山東、杭州、廈門等多個省市相繼落地“商保+醫保”一站式結算/支付平臺，有效提升患者費用報銷效率，減輕患者看病負擔。

而在近日，首個全國性“醫保+商保”清分結算中心在北京正式運行，進一步打開跨省異地就醫的數據壁壘。據瞭解，隨着國家醫保數據與商業健康保險間的壁壘打通，購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現雙險同步結算。

北京圓心惠保CEO彭煊對21世紀經濟報道記者表示，醫保數據共享超預期，有望全流程賦能險企。尤其是2024年以來，醫保商保數據共享加速推進，助力商業健康險精準定價、優化覈保理賠流程，提升服務體驗。此外，數據互通還將強化醫療費用管控合作。

醫保+商保數據互通加速

事實上，醫保+商保數據互通的加速得益於去年以來的多項政策支持。

例如，去年9月，國務院《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見》（保險新“國十條”）中指明商業健康險發展的新方向，要提升保險業服務民生保障水平，提升健康保險服務保障水平。要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。

11月，國家醫保局在各類座談會、調研會中多次強調：要積極推進醫保、商保、慈善等“一站式”同步結算，加快資金週轉，賦能醫療醫藥。

而進入2025年，更有多項政策直指醫保數據開發運用。

國家醫保局在全國醫療保障工作會議中明確的2025年醫保八項重要工作中有四項與商保有關，其中三項與數據相關。包括要構建以全國統一的醫保信息平臺和醫保大數據爲支撐的醫保基礎設施及核心服務能力，完善基本醫保三重保障制度梯次減負功能，積極支持商業健康保險與基本醫保差異化發展；

在保障安全的前提下，探索商保與基本醫保同步結算，先行先試“商保直賠一站式結算” ，大幅簡化患者的報銷和理賠流程，提升就醫體驗。

以及醫保部門將探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平合作。

今年6月底，國家醫保局和國家衛生健康委發佈的《支持創新藥高質量發展的若干措施》指出，在確保數據安全、合法合規的基礎上，探索爲創新藥研發提供必要的醫保數據服務。依託全國統一的醫保信息平臺，做好疾病譜、臨牀用藥需求等數據歸集和分析，開發適配創新藥研發需求的數據產品。

同時，醫保部門對符合條件的商業健康保險給予數據共享、結算清分等方面的合作支持，相關商業健康保險保障範圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費範圍，經審覈評議程序後支付。

據瞭解，上述全國性“醫保+商保”清分結算中心作爲國家醫療保障局以醫保數據賦能商保發展的試點項目，由北京西城區承接，面向全國範圍開展。該中心運營負責人周向鵬說：“中心爲患者帶來最直觀的變化是，報銷結算更便捷和高效。”

目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規醫保結算後，患者只需在保險公司App上“一鍵授權”，系統就會自動調取加密的醫保結算數據。該中心按規則計算理賠金額並反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據，一定程度縮短了傳統理賠模式下動輒數天甚至數週的等待期。

另一種是“直賠”：患者在結算窗口，先後出示醫保碼和已綁定支持該功能商保產品的個人支付碼，系統實時完成醫保報銷、商保賠付及個人自費結算，患者無需墊付一分錢，款項當場結清。

該結算中心依靠國家醫保數據，面向全國開展服務。業內專家指出，這意味着醫保數據的資產價值也有望在流通中得以更充分地挖掘。

而在更早之前，各地也有不少嘗試。上海等少數地區將一站式結算覆蓋至除地方惠民保之外的其他商保產品。去年9月，上海在12家三甲醫院推行“醫保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實時抓取醫保結算數據，將理賠週期從7個工作日縮短至30分鐘。去年12月，支付寶宣佈推出商保碼，實現醫保、商保一站支付，以提升患者看病報銷服務體驗。

多項政策推動商業醫療險發展“元年”

值得注意的是，多位業內人士認爲2025年將是商業醫療險發展“元年”。除了醫保數據共享的超預期發展之外，基本醫保制度改革（DRG/DIP等）也進一步催生了高品質就醫需求，使得患者對商業健康險的需求增長；另外，商保創新藥目錄將落地，或可更好平衡險企/藥企/患者三方利益。

彭煊表示，由商保創新藥目錄對商保藥品目錄進行規範化管理，並與現在甲類乙類目錄進行有效對接，是醫保商保銜接的大趨勢，有助於商業醫療險爲大量高臨牀價值但價格超出“保基本”定位的醫保目錄外產品和治療技術提供保障。

然而，中再壽險、鎂信健康與波士頓諮詢公司聯合發佈的《2025中國創新藥械多元支付白皮書》（以下簡稱《白皮書》）顯示，2024年，預計創新藥械銷售市場規模達1620億元，但支付結構失衡：醫保基金支付約710億元，佔比44%；個人現金支付約786億元，佔比49%；商業健康險支出約124億元，僅佔比7.7%。

復旦大學公共衛生學院副院長、教授陳英耀指出，在整個醫療保障框架中，基本醫療保險是主體，商業保險是重要組成部分，但從資金角度看，商保佔比仍然非常低。他進一步指出，當前體系主體部分發展較好，但補充部分（如商保）還有很多關鍵待突破。這對創新藥產業發展是重要機遇。“在今年，這些創新藥如果不進基本醫保目錄，是不是可以進商保目錄？”

7月11日，國家醫保局正式啓動2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及全新設立的商業健康保險創新藥品目錄調整申報工作。

多位業內人士對21世紀經濟報道記者表示，這一政策明確將商業健康保險納入國家藥品目錄體系，是我國多層次醫療保障體系建設的重要突破，也爲商業健康保險在促進創新藥可及性方面發揮更大價值提供了制度基礎。

從市場反應來看，多家藥企人士對該目錄報以較大的期待。衛材（中國）藥業中國區副總裁李雲龍表示， 過去創新藥主要依賴國家醫保談判，價格形成機制單一（“過獨木橋”）。商保創新藥目錄的形成，有望重構藥品價格形成機制。同時，他提到，非常關注“三除外”政策在醫療機構的實際落地。商保賠付的關鍵落腳點在醫院，若“三除外”能有效執行，將極大釋放創新藥在商保目錄中的使用潛力和生命力。

商保創新藥目錄“三除外”指的是，不納入基本醫保自費率指標、不納入集採中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障範圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費範圍。

不過，一位業內人士指出，商保創新藥目錄形成可能涉及申報、專家評審（可能由醫保和商保專家共同組成）等階段，最終形成商保創新藥推薦目錄，並與商保公司簽訂服務協議。這與醫保準入（直接與醫藥機構談判）不同，還需觀察其後續發展。