國家醫保局答21：加強醫保和商保保障範圍、結算等協同

21世紀經濟報道記者 賀佳雯 北京報道

創新藥、好藥的可及性如何，怎麼報銷？公衆關心的這些話題，在一份文件裡，有跡可循。

2025年6月30日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），備受社會各界關注。《若干措施》聚焦我國創新藥發展面臨的突出問題，提出5方面16條措施，對創新藥研發、准入、入院使用和多元支付進行全鏈條支持。

7月1日，國家醫保局召開新聞發佈會，介紹相關情況並答記者問。

發佈會上，南方財經·21世紀經濟報道記者提問：當前多層次保障體系受到各方重視，預示商業健康保險等將發揮越來越重要的作用。國家醫保局對如何做好基本醫保和商保協同有什麼考慮？

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇迴應稱，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，到2030年，全面建成以基本醫療保險爲主體，醫療救助爲託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。國家醫保局正加快推進健全“1+3+N”多層次醫療保障體系，其中，“1”即構建全國統一的醫保信息平臺和以醫保大數據爲核心的醫保基礎設施及服務能力，爲多層次醫療保障體系建立健全提供信息化、數智化支撐；“3”即完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系，全面提升醫保三重保障效能；“N”即引導商業健康保險、慈善捐贈、工會互助等其他保障力量發揮作用，推動他們與基本醫保錯位發展，形成協同，更好發揮補充保障作用。

黃心宇表示，在此基礎上，針對商業健康保險發展過程中面臨的一些難點，醫保和商保將在以下方面做好協同，共同支持創新藥發展。

一是保障範圍的協同。探索支持商業健康保險與基本醫保錯位發展，以建立商業健康保險創新藥目錄爲切入點，進一步明確基本醫保的保障邊界，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，形成保障合力。

二是數據協同。在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持商保快速覈保理賠，支持開發更多商業健康保險產品，實現從“保健康人”到“保人健康”的轉變。

三是結算協同。探索推動基本醫保和商業健康保險同步結算，通過共享數據，實現購買相應商保的患者在醫療機構端同步結算，信息多走路，患者少跑腿。對於商保創新藥目錄藥品給予“三除外”支持，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集採中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障範圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費範圍，爲商業健康保險擴大保障範圍、優化服務提供支撐。

四是監管協同。充分共享醫保智能監管平臺和監管能力，逐步實現醫保商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保平穩運行。