國家醫保局：企業可同時申報納入醫保藥品目錄和商保創新藥目錄

7月1日，國家醫保局召開新聞發佈會，介紹《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱《若干措施》）有關情況。當日，國家醫保局、國家衛生健康委關於印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》的通知中指出，支持創新藥進入基本醫保藥品目錄和商業健康保險創新藥品目錄。

發佈會上，針對商業健康保險創新藥目錄對中國商業健康保險產業的發展、多層次醫療保障體系的意義，以及創新藥是否能夠同時申請商業健康保險創新藥目錄、醫保目錄。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇介紹說，基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，2024年我國基本醫保的參保人已經達到13.26億人，參保率鞏固在95%，醫保基金的支出達到了2.97萬億元，既爲廣大人民羣衆看病就醫提供了堅實的支撐，也爲醫療機構發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了堅實保障。

“但是我們基本醫保的總體籌資水平還不高，特別是有近10億人蔘加的基本醫保，人均籌資僅1070元，其中約2/3還是來自財政的補助，因此我們必須牢牢把握保基本的定位。隨着當前醫藥技術的發展和醫療服務水平的提升，確實存在有一小部分臨牀效果顯著，創新程度較高的藥品，因爲超出了基本醫保的保障能力，暫時還無法納入我們的基本醫保的保障範圍。”黃心宇說，近年來我國商業健康保險的市場也呈現快速增長的趨勢，2024年我國商業健康保險原保費收入達到了9773億元，同比增長8.2%，已經基本接近有10億人蔘加的居民醫保的籌資總體的籌資水平，但是與居民醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有一定的提升和發展空間。

黃心宇認爲，建立商保創新藥目錄將有利於進一步明確基本醫保的保障邊界，給商業健康保險留出更多的發展空間，有利於發揮基本醫保在數據、專家管理、政策等方面的優勢，爲商業健康保險提供公共服務，有利於整合基本醫保和商業健康保險的資金，形成共同保障人民羣衆健康的合力，也爲創新藥的發展提供更加充足的經濟支撐，“同時我們將做好醫保的藥品目錄和商保暢銷目錄的銜接，爲商保創藥目錄的藥品提供穩定的出口，更好的穩定企業的預期，進一步提高藥品的可及性。”

黃心宇介紹，從制定程序上看，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，將充分發揮醫保目錄調整的專家優勢，減輕企業的多頭申報的事務性的負擔，“我們考慮與醫保目錄同時申報，同步調整，程序基本一致，企業可以自主申報納入醫保藥品目錄或者商保創新藥目錄，也可以同時申報兩者。與醫保目錄調整的不同點在於，商保創新藥目錄，將充分尊重商業保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等環節，保險公司行業專家將充分參與商保專家對於一個藥品能否進入商保創新藥目錄，以及價格協商具有重要的決策權。”

黃心宇說，當然商保創新藥目錄是一項全新的事物，需要在實踐中進一步實踐、探索。初期考慮穩妥起步，後續將根據醫藥技術的發展、臨牀需求的變化、商業健康保險發展這些因素實行動態的調整。

發佈會上，也有記者問及國家醫保局如何做好醫保和商保協同。對此黃心宇表示，會從四方面做好協同。

一是保障範圍的協同，將探索支持商業健康保險與基本醫保來進行錯位的發展，以建立商保創新藥目錄爲一個切入點，進一步明確基本醫療保險的保障邊界，爲商業健康保險的發展留有充分的空間，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步進行銜接和協同，做好保障合力；

二是數據的協同，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進商保數據，醫保數據去賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持商保快速覈保理賠，支持開發更多商業健康保險的產品。實現從保健康人到向保人健康的這個方向去轉變；

三是結算協同，探索推動基本醫保和商保的同步結算，通過共享數據實現購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現同步結算；

四是監管協同，充分共享醫療保障的智能監管平臺和監管能力，逐步實現醫保商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保商保的平穩運行。