國家醫保局新增商保創新藥目錄 多年無緣醫保談判的高值創新藥企有了盼頭

7月1日，創新藥領域迎來罕見的利好政策連發：上午，國家醫保局與國家衛生健康委聯合發佈《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱“若干措施”），對創新藥的發展進行全鏈條支持；下午，《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（徵求意見稿）》（以下簡稱“徵求意見稿”）緊隨其後，商業健康保險創新藥品目錄被正式引入。

一天內連續發佈的兩份文件釋放出一個清晰信號——在基本醫療保險“保基本”邊界逐步釐清的背景下，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，或能成爲破解高值創新藥支付難題的新路徑。

“保基本靠醫保，促創新靠商保”並不符合現實情況

在國家醫保局召開的新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，若干措施提出了加強對創新藥研發支持、支持創新藥進入醫保目錄和商業健康保險創新藥品目錄、鼓勵創新藥臨牀應用、提高創新藥多元支付能力、強化組織保障等5方面16條舉措，“未來一段時間將爲支持創新藥高質量發展提供積極助力”。

當前醫保基金壓力漸增，2024年居民醫保人均籌資1070元，其中約2/3來自於各級財政補助，國家醫保局也多次強調基本醫保的“保基本”定位。

2024年，我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，但商保在保障水平和保障效能上還有比較大的發展空間。

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱“白皮書”）呈現了更爲細化的數據，預計2024年創新藥銷售市場規模達1620億元，但支付結構失衡：醫保基金支付約710億元，覆蓋44%；個人現金支付約786億元，佔比49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。這一格局凸顯出兩個問題：一是基本醫保對創新藥械的支付只能“盡力而爲、量力而行”；二是患者自費負擔過重，商業健康險支付佔比尚沒有達到理想水平。

此次若干措施最引人注目的制度革新，無疑是“商業健康保險創新藥目錄”的正式確立。

國家醫保局隨後發佈的徵求意見稿明確提出，2025年制定第一版商保創新藥目錄，主要納入超出“保基本”定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨牀價值大、患者獲益顯著的創新藥。

白皮書認爲，商業健康保險藥品目錄的主要作用包括以下幾個方面：一是清晰展示商業醫療險的保障範圍，減少理賠爭議，增加產品透明度；二是爲商業健康險分級分類提供重要區分要素；三是爲保險公司運營管理提供有效抓手；四是促進醫藥產業和保險行業的深度融合，雙方建立風險共擔機制，進一步提高商業健康險的資金支付效率，持續爲新上市的創新藥械納入保險保障騰挪空間。

7月4日，對外經濟貿易大學保險經濟學院教授於保榮在接受《每日經濟新聞》記者採訪時直言，“保基本靠醫保，促創新靠商保”的觀點並不完全符合現實情況。他援引的數據顯示，2023年商業健康保險支付大約3800億元，除去疾病險（賠付給患者現金，不會轉化爲醫藥費用）和政府委託的政策性保險（不屬於純粹的商業保險）各1100億元，賠付給醫院用於覆蓋醫療費用的總支出僅有約1600億元，而同期基本醫保的總支出接近3萬億元，兩者規模差距極大，“就目前情況來看，商業健康保險真正能發揮的作用非常有限”。

於保榮強調，國內市場上，基本醫保仍是創新藥支付的核心力量，把高值創新藥支付責任轉嫁給商業保險在實際執行中是難以落地的。商業保險作爲市場中以盈利爲目的主體，其經營目的是希望客戶少出險和控制醫藥費用的支出賠付，並不是希望客戶使用醫療服務和藥品費用越多越好；而基本醫療保險是法律強制性的社會保險、普遍覆蓋的公共制度，在全民參保的大背景下，它在承擔藥品支出上的職責是剛性的，但商保產品的銷售數量、與具體藥品使用的數量關係、出險人數、甚至賠付額度（往往與社會保險關聯）等都是不確定的。

CAR-T完全具備納入商保創新藥目錄的現實可能

近年來，中國創新藥熱潮涌現。2018至2024年，我國1類創新藥獲批上市數量呈現明顯上升趨勢，2024年獲批數量達48種，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40種，井噴效應明顯。

但在這場熱潮背後，支付困境仍未得到根本解決。高昂的價格、醫保基金有限的承受能力，以及商業保險等多元支付體系尚未形成有效承接機制，使得不少臨牀價值明確的創新藥面臨“有藥可用、無力可及”的現實處境。

白皮書顯示，從人均創新藥支出金額來看，我國2023年人均創新藥支出是20美元/人，而美國、歐洲三國、日本分別爲1766美元/人、430美元/人和367美元/人，我國人均支出大幅低於成熟市場。從當前創新藥價格來看，中國與成熟市場價格差距較大，以國產PD-1藥品爲例，百濟神州、君實生物、信達生物、恆瑞醫藥等主要國產廠家的部分藥品年治療費用約爲5000至6000美元，相較於默沙東的可瑞達和百時美施貴寶的歐狄沃，進口產品的費用幾乎要達到國內產品的13到17倍。

作爲高值創新療法的代表，CAR-T治療近年來在中國臨牀實踐中獲得了一定認可；2021年，復星凱瑞的奕凱達成爲中國首個上市CAR-T產品。但直到今天，這類產品由於“一針超百萬元”的高昂定價始終未能進入基本醫保目錄，也令絕大多數患者只能“望藥興嘆”。

爲解決支付問題，衆多醫藥企業便寄希望於商業健康險，並積極尋求與商業保險的合作。截至目前，CAR-T療法已經基本形成了以商業醫療保險爲主體、特病特藥保險爲補充、金融分期及各類救助方案爲輔的多元支付格局。

據統計，截至2024年12月，復星凱瑞的奕凱達已被80餘款商業醫療險產品納入；藥明巨諾的倍諾達已被70餘款商業醫療險產品納入。同樣，惠民保也以特藥責任或單獨的CAR-T責任爲其提供保障，目前超過60%的惠民保項目提供了CAR-T保障。

業內普遍認爲，CAR-T療法由於價格高昂超出“保基本”定位，但其本身臨牀價值大、患者獲益顯著，非常適合作爲商保創新藥目錄的試點對象。

7月4日，馴鹿生物首席商務官張華在接受《每日經濟新聞》記者採訪時表示：“一方面，CAR-T完全具備納入（商保創新藥目錄）的現實可能；另一方面，企業對於任何能夠提升患者支付的機會都會全力以赴。”藥明巨諾也對外迴應稱，公司CAR-T產品會積極參加2025年醫保和商保創新藥目錄申報工作。

來自學者端的聲音則更爲審慎。於保榮認爲，商保創新藥目錄的設立對解決創新藥支付難題的作用有限。

他表示，商業保險公司在某些“明星藥”療效明確、市場口碑良好的情況下，確實會主動納入相關產品，以此提升其保險產品的吸引力，但這是企業出於自身市場考量而做出的決策，商業保險公司是市場經濟中的一個獨立的、自負盈虧的主體。