創新藥賽道迎“DeepSeek”時刻？醫保首度增設商保創新藥目錄引熱議 萬億健康險市場或加速重構

財聯社7月1日訊（記者 夏淑媛） 今日國家醫保局發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示：“針對商業健康險發展中面臨的難點，將探索支持商業健康險與基本醫保進行錯位發展，以建立商保創新藥目錄爲一個切入點，進一步明確基本醫療保險的保障邊界，爲商業健康保險的發展留有充分的空間。”

同日，國家醫保局、國家衛生健康委印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，其中提出增設商業健康保險創新藥品目錄（以下稱“商保創新藥目錄”）；鼓勵商業健康保險公司通過創新藥投資基金等多種方式，爲創新藥研發提供穩定的長期投資，培育支持創新藥的耐心資本。

南開大學金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來對財聯社記者表示：“商保創新藥目錄是統籌基本醫保和商業健康保險發展，健全多層次用藥保障體系，更好滿足人民羣衆多元化用藥需求邁出的第一步。未來，如何統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接，在既不衝擊基本醫保政策大方向，降低人民羣衆看病負擔的情況下，爲商保提供較好的發展空間，還涉及基本醫保和商保的數據協同、結算協同等。”

在中關村長策研究院健康養老研究中心主任龍格看來，商保創新藥目錄有望通過覆蓋醫保外藥品及服務，填補支付缺口，推動商保從補充保障向協同共建轉型。

多位業內人士認爲，從長期來看，商業保險的推進成爲核心變量，2025年或成爲中國創新藥估值系統性提升的起點。隨着政策紅利釋放，創新藥賽道有望吸引更多長線資金佈局其中。

“醫保+商保”聯動升級，醫保目錄調整首度納入商保創新藥目錄

目前，我國現行基本醫療保險藥品目錄由甲類和乙類構成，前者包含臨牀治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品，費用全額由醫保支付；後者則先按比例扣除一定個人自付費用後，餘下部分再納入報銷範圍。

《支持創新藥高質量發展的若干措施》提出，增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨牀價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障範圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

據財聯社記者從業內獲悉，醫保、商保“雙目錄”調整申報指南已經出爐。近日，國家醫保局印發《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》，指導申報主體申報前夕按要求進行註冊，獲取唯一單位賬號等信息。

指南顯示，登錄經辦人賬號後進入“2025 年基本醫保目錄及商保創新藥品目錄調整”頁面，在此頁面點擊“2025 年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整”按鈕進行申報。

“考慮與醫保目錄同時申報，同步調整，程序基本一致，企業可以自主申報納入醫保藥品目錄，或商保創新藥目錄，也可以同時申報兩者。與醫保目錄調整的不同點在於，商保創醫藥目錄將充分尊重商業保險公司的市場主體地位地位，在方案制定、專家評審、價格協商等環節，保險公司、行業專家將充分參與，商保專家對於一個藥品能否進入商保創新藥目錄，以及價格協商具有重要的決策權。”黃心宇介紹。

2025年，醫保目錄調整首度納入商保創新藥目錄將是一次重大變革。

朱銘來表示，在基本醫保現有的甲、乙分類基礎上，研究制定商保創新藥目錄，是完善我國醫療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。未來，對於首發、稀缺、靶向等高端創新藥，或有望通過進入商保目錄拿到更高溢價。同時，政策也爲商保產品的開發落地創造了較好的條件。

“醫保+商保聯動升級，將推動商業健康保險創新藥品目錄建設進入實質性階段，藥企將進入產品申報、資格審覈等流程之中”龍格表示。

近400+產品可申報，高值創新藥支付空間有望改善

醫保目錄調整首度納入商保創新藥目錄，其背後直接指向創新藥定價和支付難題，藥企是最爲興奮的一方。

“根據相關調入條件，預計2025年國談可申報產品將創新高。截至5月底，符合2025年國談產品清單的藥品已初步整理出376個，其中不乏恆瑞醫藥、齊魯製藥、信達生物、科倫博泰等藥企的創新藥。”業內人士介紹。

“支持創新藥產業發展是國家宏觀經濟戰略的重要一環，商保目錄可動態納入高價值藥品，加速市場滲透”朱銘來介紹，2024年，我國醫保目錄僅覆蓋約2800種藥品，而全球創新藥械，如CAR-T 療法、PD-1 抑制劑等價格高昂難以通過醫保支付。

一家有PD-1產品的跨國藥企人士對財聯社記者表示：“我們以前也參與過國談，當時因爲價格問題沒談進去，現在非常願意進商保創新藥目錄，這是一個利好的政策，相關申報材料已經準備得很充分。”

這家藥企的情況在行業中相當普遍。“事實上，歷次國談都有創新藥因價格問題遺憾退出，去年國談的綜合組評審通過率僅爲47%，過半創新藥在第一輪出局，只能等待第二年國談，或者自己尋求創新支付的渠道。”

“我們認爲，商業健康保險創新藥品目錄出臺後，有望改善高價值創新藥支付難的問題，在基本醫保支付之外多一個支付路徑，打破既往銷售天花板。”一家創新藥孵化機構合夥人對財聯社記者表示。

《中國創新藥械多元支付白皮書(2025)》數據顯示，2024年，商業健康保險針對創新藥械的總賠付額爲124億元，這一規模連續3年高速增長，年複合增長率爲103%，反映出醫保外醫療需求的巨大缺口。

萬億商業健康險市場或加速重構，創新藥賽道有望吸引更多長線資金佈局

隨着政策紅利釋放，二級市場迅速反應，創新藥板塊大漲。

7月1日上午，塞力醫療漲停，榮昌生物、舒泰神、諾思蘭德、樂普醫療、熱景生物漲超5%，翰宇藥業、昭衍新藥、海辰藥業、冠昊生物等跟漲。

業內人士認爲，隨着基本面向上趨勢確立，創新藥賽道有望吸引更多長線資金佈局。在平安基金基金經理周思聰看來，2025-2028年將成爲中國創新藥企業集體邁入盈利期的關鍵階段。與過往僅零星企業實現盈利的格局不同，這一時期將有大批企業同步進入盈利週期。

“參考A股歷史經驗，當一個行業整體邁入盈利週期時，往往也預示着該板塊將進入系統性走強的新階段。從長期來看，2025年或成爲中國創新藥估值系統性提升的起點。商業保險的推進是核心變量。”周思聰表示。

在保險業的賽道上，健康險領域也正上演着獨特的發展劇情。

近日，市場上多款百萬醫療險上新，“卷”藥品責任成爲產品升級新趨勢。具體來看，多款產品對特藥目錄進行了擴容、放開了外購藥責任。

以百萬醫療險“好醫保”系列爲例，升級的產品選擇從“新技術、新藥品、新器械”發力，突破傳統醫療險對院外藥械的限制，其將先進藥械清單從202種（199種特藥+3種CAR-T）大幅擴展至1501種。

一位來自人保健康的人士對記者表示，當前老百姓健康保障面臨核心痛點之一就是自負醫療費用負擔重，門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、院外自費購藥增長快。

“以往，不限清單的外購藥責任僅出現在高端醫療險產品責任中，普通的百萬醫療幾乎沒有產品可以擴展外購藥責任。而目前，保險公司已將外購藥責任與特藥保障的豐富，作爲產品突破的方向。”

“按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式的多項改革措施，讓基礎醫保託底、商保分層供給保障新格局逐漸形成，健康險有望成爲未來重要業務增量”一位北京地區大型壽險公司人士向記者表示。

數據顯示，2025年一季度，健康險保費收入達3782億元，同比增長4.85%，這一成績遠超行業整體1%的增幅，成爲市場中的一抹亮色。