開闢支付新通道！商保創新藥目錄有了新進展

中國商報（記者 馬嘉）“天價藥”突圍路徑初現，中國創新藥支付體系邁入分層時代。8月12日，國家醫保局正式公示2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查結果，首次設立的商保創新藥目錄共有121個藥品通過初審。

業內人士認爲，這份備受矚目的名單，標誌着中國創新藥多層次支付體系建設取得關鍵突破。

“天價藥”突圍路徑初現

曾因價格過高而多次“折戟”醫保談判的明星藥品，如今在商保創新藥目錄中找到了新通道。在公示名單中，5款國內已上市的CAR-T療法全部入圍，包括復星凱瑞120萬元/針的阿基侖賽注射液、科濟藥業115萬元/針的澤沃基奧侖賽注射液等“天價抗癌藥”。國內已獲批上市的7款CAR-T療法中，恆潤達生的雷尼基奧侖賽和傳奇生物的西達基奧侖賽未參與今年申報。

作爲2025年醫保目錄調整的最大創新點，商保創新藥目錄與基本醫保目錄同步申報，構成“雙軌制”調整體系。基本醫保目錄聚焦基礎保障，商保創新藥目錄則針對超出“保基本”定位的高價值創新藥提供補充保障通道。

申報結果顯示，國家醫保局共收到商保創新藥目錄申報信息141份，涉及藥品通用名141個，最終121個藥品通過形式審查，通過率約爲85%。通過初審的藥品覆蓋腫瘤、罕見病、慢性病等多個治療領域。在121款藥品中，79款同時通過了基本醫保目錄和商保目錄的形式審查，這些“雙志願”藥品將先參與基本醫保談判，失敗後再進入商保協商渠道。

有研究醫保政策的業內人士告訴中國商報記者，商保目錄採用“協商”而非醫保的“談判”模式，如何定價將成爲核心關注點。協商的目標是讓藥價降到商保能承受、患者可及、企業也有合理回報的水平，這需要非常精細的設計。

明星藥品爭相申報

在這份目錄名單中，PD-（L）1單抗成爲申報數量最多的藥品類別。國內企業樂普生物、恆瑞醫藥、復宏漢霖、中國生物製藥等均有產品入圍，跨國藥企也在積極佈局。

ADC藥物（抗體偶聯藥物）同樣表現亮眼，吉利德、輝瑞和安斯泰來的3款ADC藥物通過審查。全球首個靶向Trop-2的ADC藥物戈沙妥珠單抗繼2023年、2024年醫保談判失敗後，此番轉戰商保目錄。

阿爾茨海默病領域的兩款創新藥——禮來的多奈單抗注射液和衛材的侖卡奈單抗注射液也出現在名單中。以體重60公斤的患者計算，侖卡奈單抗年治療費用約爲18萬元，顯著超出了基本醫保的承受範圍。

罕見病藥物是商保目錄的另一大“重頭戲”。以戈謝病藥物爲代表的多款罕見病藥物入選，爲這類“超罕見”疾病患者提供了新的支付可能。

核藥領域則有4款產品入圍，包括遠大醫藥的釔[90Y]微球注射液，該藥在國內獲批用於經標準治療失敗的不可手術切除的結直腸癌肝轉移治療。

中成藥並未缺席這一高端創新藥舞臺。國藥集團的當歸補血湯顆粒和廣東富暉藥業的嶺南萬應豆蔻膏兩款中成藥通過審查，前者自稱可彌補醫保目錄中“血虛發熱證”的治療空白。

跨國藥企在商保目錄申報中表現尤爲積極。名單中出現了近20家跨國企業，按申報數量排序，輝瑞、衛材、阿斯利康、百時美施貴寶、默沙東位居前五。

平安健康保險股份有限公司相關負責人坦言，短期內，主要的支付方預計是城市定製型商業醫療保險（惠民保）和百萬醫療險。這些產品保費低廉、覆蓋人羣廣但保障額度有限，對高價藥的承載能力是巨大考驗。目錄內藥品如何與這些產品的保障責任、理賠規則銜接，需要細則明確。

目錄落地仍面臨挑戰

對於進入商保創新藥目錄的藥品，價格將通過協商而非談判來確定，有望以更溫和的力度降價，以政策紅利換取價格優惠，利好創新藥企。

目錄落地仍面臨多重挑戰。有患者羣體相關負責人表示：“即使藥品進入目錄並由商保覆蓋，患者通常仍需承擔一定比例的自付費用（如惠民保的免賠額和報銷比例）。對於一年花費數十萬元甚至上百萬元的藥品，這筆自付費用對普通家庭而言仍是重負。患者看到有藥進目錄是很高興，但更關心最終自己需要付多少錢，是不是真的用得起。”

有保險公司業務負責人直言：“納入高價藥必然推高保險產品的賠付成本。如果大量高價藥進入目錄並實際獲得賠付，保險公司將面臨巨大的精算壓力。如何平衡保障升級與保費的穩定性，避免因賠付激增導致產品停售或大幅漲價，是行業共同面臨的課題。這需要探索風險分擔機制，例如引入再保險、建立專項賠付池，並鼓勵開發更多元化、分層的健康險產品。”

國家醫保局工作安排顯示，這份目錄名單後續還需經過專家評審、價格協商等環節。根據工作方案，今年9—10月將組織企業進行現場價格協商，協商成功的藥品才能納入最終目錄。