剴剴案調查報告出爐 社工3訪皆忽視、剴剴大片瘀傷北市紀錄全無
▲涉虐死1歲男童「剴剴」的保母劉彩萱。（圖／記者黃哲民攝）
記者杜冠霖／臺北報導
臺北市發生男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死案，監察院今（29日）公佈調查報告，暴露衛生福利部、新北市政府及臺北市政府幾大缺失，並通過糾正3機關。另外，調查報告也發現，兒盟社工112年9月訪視剴剴三次後就未再訪視，即便發現異樣仍選擇相信保母說詞，僅認爲剴剴是適應不良，臺北市府部分，剴剴到劉姓保母家托育第一個月，確實有依法訪視，當時就有掌握剴剴頭部大片瘀傷照片，但市府相關訪視紀錄皆無任何相關記載。
監委指出，衛福部依法爲審覈並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查覈兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。且本院諮詢專家學者指出，剴剴於出養前階段應屬寄養狀態，爲家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。
監委表示，剴剴家庭爲新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴予兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視，本案剴剴個案服務紀錄，主管審覈意見皆有數月之落差，112年1月後之個案紀錄甚於113年2月纔有審覈紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審覈檢視紀錄。且A童遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討。
調查報告指出，兒盟社工112年9月25日訪視剴剴拍攝之照片，剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日臺北市文山區居託中心進行新收託訪視，訪視紀錄卻無相關記載。再據本案臺北地檢署起訴書指出，劉姓保母僅對同時收託的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然臺北市文山區居託中心訪視卻記錄「每天填寫」。
兒盟缺失部分，兒盟社工112年9月訪視剴剴三次後就未再訪視，即便發現異樣仍選擇相信保母說詞，僅認爲剴剴是適應不良，沒有想過保母是否隱匿什麼、也未求證，第一次訪視時剴剴額頭瘀傷，劉姓保母說是公園玩撞到、第二次訪視時剴剴安靜無精神且已經消瘦，保母說是剛睡醒，第三次訪視時剴剴掉三顆牙，保母說會帶剴剴看牙醫，兩人後續也只用電話討論，並未再規劃訪視。
臺北市府部分，剴剴到劉姓保母家托育第一個月，確實有依法訪視，當時就有掌握剴剴頭部大片瘀傷照片，但市府相關訪視紀錄皆無任何相關記載，也沒有審視寶寶日誌，且根據地檢署起訴書可以看到，劉姓保母收託另外兩個孩子皆有寶寶日誌，僅剴剴沒有。北市府也承認僅口頭詢問，並未特別檢視日誌及保母手機。
調查也發現，本案劉姓保母及其妹均爲依法向臺北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生受託剴剴於托育期間遭其虐待致死案件，案發後臺北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收託環境之要求。
且臺北地檢署偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收託之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居託中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示臺北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
三位監委強調，本案剴剴在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、臺北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。新北市政府、臺北市政府未本於系剴剴服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重摺損大衆對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計劃」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。
再者，衛福部、新北市政府、臺北市政府分別於收出養媒合服務、脆弱家庭整合服務、居家托育人員管理等各負其監督、管理及服務之責，然卻缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。
三位監委表示，運用居家托育人員照顧依委託程序被安置之兒少，有其特殊性，政府應有較爲明確且嚴格之監督。本案劉姓保母自100年7月取得保母人員技術士證後，直到111年9月爲了符合兒盟合作保母資格，檢具相關文件提出登記證申請，經臺北市文山區居託中心進行環境安全檢核後，臺北市政府社會局於111年11月10日核發居家式托育服務證書，惟距其取得保母人員技術士證已相隔10餘年。