醫保局明確下半年重點：創新藥、長護險新政來了

制定商保創新藥目錄、啓動制定按病種付費3.0版分組方案、全面實施長期護理保險、生育保險再升級等一系列醫保新政將在今年下半年啓動或是落地實施，事關每個人求醫問藥。

8月15日，全國醫療保障工作年中座談會在陝西西安召開。會議劃定了下一步醫保工作九大重點，主要聚焦醫療機構發展和醫藥產業創新、長期護理保險全面實施、生育保險擴容等領域。

會議要求，面對新形勢，醫保要有所爲、有所備、有所應。實現醫保制度從“被動支付”轉向“主動賦能”，從“疾病補償”轉向“健康投資”。會議還特別提出，逐步擴大醫保基金對醫藥機構即時結算範圍。以法治精神和契約精神，堅決把協議約定的結餘分配給守法守規的定點醫藥機構。

在業內支持醫藥創新方面，會議提出，落實《支持創新藥高質量發展的若干措施》，充分體現“支持真創新、真支持創新、支持差異化創新”。開展2025年度國家醫保藥品目錄調整，制定商業健康保險創新藥目錄。

同時探索開展集採協議期滿後全國統一接續採購，降低企業逐省投標成本。積極推進醫保基金對醫藥集採企業直接結算。健全完善全週期、全渠道藥品價格形成機制。

近日國家醫保局公佈了通過“醫保雙目錄”初步形式審查的藥品名單，共有534個藥品通過基本醫保目錄的形式審查，121個藥品通用名通過商保創新藥目錄的形式審查。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經記者表示，設立商保創新藥目錄讓創新程度高的、滿足未滿足需求的、臨牀價值確定的、價格也超過基本醫保保障水平的藥品進入了目錄。藥品進入商保創新藥目錄之後，通過不計入基本醫保自費率指標和集採中選可替代品種監測的範圍，可不納入按病種付費範圍等政策，醫保以政策換價格，有助於打通藥品進醫院的“最後一公里”。

在賦能醫藥機構發展方面，會議要求啓動制定按病種付費3.0版分組方案，助力醫療機構提質增效。

近日國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，針對病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大，進一步完善按病種付費政策設計，對疾病分組進行動態調整，優化醫保付費技術標準。

會議提出，逐步擴大醫保基金對醫藥機構即時結算範圍。國家醫保局數據顯示，截至6月底，全國超90%的統籌地區實現即時結算，撥付時限壓縮至申報後20個工作日內。

社保“第六險”長期護理保險將在下半年全面實施，國家醫保局要求合理規劃配置定點長護服務機構，支持引導基層醫療機構提供長期護理服務，鼓勵商保機構開發保障功能相銜接的商業長期護理保險產品。推進長期照護師培訓和職業技能等級認定。引導長期護理服務下沉，提升居家、社區照護服務的可及性和可適性。

生育保險制度也將在下半年迎來升級擴圍，國家醫保局鼓勵有條件的地區將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋範圍。穩步加強生育醫療費用保障，探索制定產前檢查項目基本服務包。逐步將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付範圍。支持引導將生育津貼按程序直接發放給參保人。

最新數據顯示，全國生育保險參保人數達2.53億人，1~6月，生育保險待遇支出678.32億元。5個省份已實現政策範圍內住院分娩醫療費用全額保障，18個省份全面實現將生育津貼直接發放給參保人。