深度丨集採之外，原研藥正在商保目錄中迎來“新生”
南方財經全媒體記者 林漢垚 北京報道
在我國多層次醫療保障體系下，醫保通過“保基本、廣覆蓋”的原則爲廣大羣衆提供了基本的醫療保障。不過，隨着人民生活水平的提升和醫療需求的不斷釋放，傳統醫保支付方式在控制醫療費用和資源利用上面臨巨大挑戰。
爲應對挑戰，我國逐步推進按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）的支付方式改革（下稱“DRG/DIP改革”）。值得注意的是，DRG/DIP改革雖有效控費，卻也引發患者用藥與醫療服務受限等問題。
因此，商業健康保險正積極適應DRG/DIP改革。近日，中國保險行業協會組織研討商業健康保險藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設，以實現商業健康保險與基本醫保形成“錯位互補”，滿足公衆對原研藥、創新藥等服務的需求。
此外，在DRG/DIP改革下，多家險企競相佈局中高端醫療險，覆蓋特需醫療、外購藥等場景，試圖在醫保“保基本”之外開闢差異化賽道。業內人士分析指出，在老齡化加劇與醫保控費剛性約束下，商業健康險不再止於“補充角色”，而是逐步向精準化、高端化躍遷，驅動健康險市場從價格競爭轉向服務生態之爭。
傳統醫保困境催生DRG/DIP改革浪潮
在多層次醫療保障體系下，醫保以“保基本、廣覆蓋”爲原則，不分年齡、不論病史爲廣大羣衆提供了基本、可靠和安全的醫療保障，防範“因病致貧、因病返貧”風險。
但隨着人民生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求被逐漸釋放，傳統醫保支付方式按項目付費易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行爲，不僅造成醫療資源的浪費，還讓醫保基金安全難以得到保證。
爲提高醫保基金平穩健康運行的可預期性，我國逐步開展DRG/DIP改革。
2021年國家醫保局發佈的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組，以組爲單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作爲付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。
DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被分爲一組，醫保基金對同組患者確定相同的費用標準，作爲醫保基金向醫院支付的參照，與實際診療費用脫鉤，從而激勵醫院控制診療費用，但這也在一定程度上限制患者使用自費藥和享受更優質的醫療服務。
面對DRG/DIP改革帶來的控費壓力，醫院傾向於優先使用醫保目錄內藥品，導致部分患者需自費或通過院外渠道獲取創新藥、原研藥。此外，醫院爲獲得醫保資金結餘獎勵，也更傾向於集採仿製藥。原研藥企若未中標集採，可能調整策略，退出公立醫院市場，轉向私立醫院、零售藥店或自費渠道銷售。
但公衆對原研藥、創新藥的需求並沒有因供給的減少而減少。相反，隨着經濟社會的發展和醫療技術的進步，新項目新技術新藥品不斷涌現，羣衆的醫療需求也日益增長和升級。
構建商保目錄填補醫保外需求缺口
在這樣的背景下，通過建立與醫保支付標準相銜接的商保目錄，商業保險產品不僅可以實現與公共醫保的有效對接，更能保障公衆對原研藥、創新藥等高品質醫療的需求。
2025年2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商保目錄工作事宜，推進行業商保目錄體系建設。
平安健康保險股份有限公司（以下簡稱“平安健康險”）相關負責人在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，基本醫保是人民的兜底保障，主打保基本、廣覆蓋，而商業健康保險基於市場需求定價，遵循對價、雙方自願的原則。本次推進商保目錄體系建設就是把選擇權交給客戶，讓客戶可以根據自身支付意願和保障需求來選擇不同類型的產品，進一步滿足消費者多層次、個性化的保障需求（如對醫保目錄外藥品的需求、對更高品質醫療服務的需求等）。
“我們期望藉助商保目錄的推廣以及示範條款的出臺，推動行業朝着更標準化、規範化的方向發展。”該負責人表示，在當前老齡化日益嚴重、醫保基金壓力增大的形勢下，商業保險確實需要及時補位，發揮多層次保障更大的價值。
據瞭解，以往商業健康保險的支付範圍由各保險公司自行參考基本醫保藥品目錄擬定，缺乏統一的行業標準體系。
上述負責人指出，過往各家保險公司更多可能是“內卷式”的競爭，藥品目錄建設基本都是各家公司獨立探索，未能在行業層面上形成合力。
因此，本次中國保險行業協會牽頭研討商保目錄標準化建設意義重大。
新華保險表示，隨着社會經濟持續發展，人民羣衆健康保障需求不斷增長，人口老齡化加劇，對市場上健康保險的升級迭代提出了新的更高的要求。因此，新華保險將全力配合保險行業協會的相關工作，從醫療保障入手，圍繞未來不同保障層次、不同保障範圍的藥品目錄，提前規劃、深入研究、迅速行動，促進商業健康保險藥品目錄建設工作落到實處，探索逐步擴展新、特、優藥械在商業保險領域的應用範圍。
太平人壽表示，藥品目錄建設和管理是商業健康保險的重要基礎工程，商保目錄建設工作的重要性和必要性也已在行業內外形成共識。
上述負責人認爲，建設商保目錄也能聚集行業力量開展藥品談判。並預測，當行業形成合力共建目錄，可以在與藥企的談判中具有一定的議價權。同時，一旦集中行業資源，能夠爲藥企帶來更大業務增量，或許也能在更大程度上推動藥品降價。
對於商保目錄標準化後，各家保險公司是否會打價格戰，如何實現差異化競爭？
上述負責人表示，商保目錄只是商業健康險保障的一部分，未來保險公司的競爭肯定不會侷限於目錄保障或價格。在她看來，未來保險公司要在服務流程管理和服務體驗提升上發力，才能形成差異化的競爭優勢。
中端醫療險跨越醫保限制
在推進行業商保目錄體系建設的同時，保險行業也在探索如何適應醫保支付方式改革，更好實現商業保險和醫保銜接融合。
近期就有多家保險公司先後推出各自的中端醫療險產品。
如，2025年1月，平安健康險上線“平安e生安心· 長期中端醫療險”；2024年12月，三星財險上線了“星騰保中端醫療保險”； 2024年11月，友邦人壽推出“卓越逸生”系列醫療保險；2024年11月，人保健康聯合英仕健康推出“人人保·中端醫療險計劃（稅優健康險）”等。
究其原因，DRG/DIP支付方式改革導致傳統百萬醫療險保障範圍受限，推動行業向中高端醫療險轉型。
據瞭解，百萬醫療險是對基本醫保的有力補充，對醫保報銷以外的自費部分扣除免賠額進行賠付，但在保障的全面性和深度上有一定的侷限性。
市面上大多數百萬醫療險產品通常設有1萬元免賠額門檻，DRG/DIP改革下可能因爲達不到免賠額度要求而無法獲得百萬醫療險的賠付。此外，百萬醫療險對於普通門診的保障相對較弱，其他公立醫院特需部、國際部、優質專科非公醫療機構不能報銷。
因此，華泰證券非銀首席分析師李健預測，未來醫保和商保或形成“錯位發展”的態勢，醫保“保大盤，保基本”，商保“保小衆，保高端”。中端醫療險受益較多，有望在未來幾年有長足發展。
與百萬醫療險對基本醫保的補充不同，中高端醫療險覆蓋藥品及醫院範圍廣泛，不受醫保約束。
李健解釋到，中端醫療險可以在支付時完全不使用醫保，因此能夠免受DRG/DIP限制，使患者享受更爲優質的治療。從報銷藥品範圍看，中端醫療險不受醫保藥品目錄約束，包含大量創新藥、進口藥、外購藥等等。從報銷醫院範圍看，中端醫療險可以覆蓋公立醫院國際部、特需部以及私立醫院的住院費用。此外，中端醫療險也可涵蓋特殊門診責任，如住院前後的門急診以及門診特殊病治療。