居民門診統籌報銷比例提升至65%！嶗山區不斷織密醫療保障網

齊魯晚報·齊魯壹點 臺雪超

居民參保補助每人每年再提升30元；參保居民門診統籌報銷比例已由60%提升至65%；依託89個醫保工作站（點），着力打造15分鐘醫保服務圈……日前，嶗山區舉行新聞媒體發佈會，嶗山區醫療保障局介紹工作。

財政補助再提檔，助力居民參保有“醫”靠。根據關於明確青島市居民醫療保險有關政策的通知，從2025年度起，各級財政對居民醫保的補助標準在原有基礎上每人每年增加30元，此項積極舉措，可惠及嶗山區共計17.75萬名居民醫保參保人。

持續提升參保居民和參保職工門診保障水平。嶗山區落實全市統一政策，自2024年10月1日起參保居民門診統籌報銷比例已由60%提升至65%，其中“兩病”（高血壓、糖尿病）人員已由70%提升至75%。目前嶗山區220家基層醫療機構共簽約居民參保人121604人，2025年1月—5月，居民門診統籌撥付473萬元。自2025年1月1日起，職工醫保三級定點醫療機構起付標準統一至800元，大額醫療費用補助起付線由原先的15000元降低至12000元。區內醫療機構已按最新政策聯網報銷。

推進長期護理保險提質擴面。健全長期護理精細化管理長效機制。落實統籌城鄉、權責對等、有效銜接的長期護理保險制度體系，推動居民長期護理保險全覆蓋，參保職工、參保居民經評估後可以按規定享受長護險待遇，符合規定的費用職工報銷90%，一檔居民報銷80%，二檔居民報銷75%。今年以來受理評估795人，目前享受長護險待遇在牀3081人，其中職工2440人、居民641人。開展“能進能退”動態機構管理模式，嶗山區現有定點護理機構71家。2024年全年撥付長護基金7073萬元，2025年1月—5月撥付長護基金2671萬元。加強護理機構日常監管，實現精細化管理，2025年1—5月，共電話回訪150人次，入戶評估等級抽檢294餘人，跟評40人次，視頻App抽查護理員上門服務4726人次，有效監管服務人員“來沒來”“乾沒幹”問題。

深化醫保領域“高效辦成一件事”改革，提升服務效能。嚴格落實《山東省醫療保障經辦政務服務事項清單（2025版）》。多渠道做好清單宣傳公開，通過青島市醫療保障官網、醫保經辦服務大廳等線上線下平臺向社會公示。對16項非即時辦結事項實時監測，今年以來相關業務均按規定時間完成。同時，積極推進27項醫保政務服務事項實現市域線下無差別通辦。今年以來，窗口已累計辦理業務1.5萬餘件，切實爲羣衆提供了便捷、高效的醫保服務，讓醫保改革成果惠及更多羣衆。

着力打造15分鐘醫保服務圈。嶗山區醫療保障局現有189個醫保工作站（點），在31個鎮街級醫保工作站的基礎上，依託121個村（社區）黨羣服務中心、11家定點醫療機構、22家“醫銀合作”銀行網點、2家駐區高校和2家駐區企業建立了醫保工作點，自2022年基層醫保工作站建成運行至今已滿3年，這些分佈在羣衆“家門口”的服務窗口，如今已成爲嶗山區構建“15分鐘醫保服務圈”的核心支點，每個工作站配備1名專職經辦人員，全面實現“八有兩能”（有場所、有人員、有制度、有網絡、有設備、有經費、有品牌、有考覈，能辦事、能輪崗）標準。此外，在嶗山區推薦的8個標準化醫保工作點中，金家嶺街道金領管區醫保工作站在青島市多達3000餘家醫保工作站（點）的激烈角逐中脫穎而出，榮獲省級“羣衆滿意型醫保工作站（點）”稱號，讓企業和羣衆切實感受到“醫保服務就在身邊”的便利。

下一步，嶗山區醫療保障局將繼續迴應“民聲”關切，紮實推進各項醫保政策精準落地、惠民舉措持續發力，不斷織牢織密醫保網絡，托起羣衆“穩穩的幸福”。

1、辦理長期護理保險可享受的待遇和報銷比例

長期護理保險是應對失能失智的一項重要制度。參加職工社會醫療保險的參保人，同步參加職工護理保險；參加居民社會醫療保險的參保人，同步參加居民護理保險。參保人無需專門辦理護理保險參保登記手續。判斷能否享受長期護理保險待遇是要經過專業評估的。參保職工、參保居民可以直接向定點護理機構提出申請，也可以通過“青島醫療保障”微信公衆號提出申請。定點護理機構進行初篩後提交評估，20個工作日內完成上門評估工作，並作出評估結論。被評爲三、四、五級的失能人員可以享受長護險待遇。長護待遇包括醫療服務和照護服務。醫療服務包括醫師服務、藥品、檢查檢驗、醫用耗材、吸氧等。照護服務包括醫療護理、生活照料、功能維護（康復訓練）、其他服務，共計60項。符合範圍的報銷比例爲職工90%，一檔居民80%、二檔居民75%。

2、居民如何醫保報銷

居民醫保門診統籌實行定點簽約管理，首先居民參保人需要簽約一家基層醫療機構，一級醫院或者社區機構都可以進行簽約。簽約方式：可以關注青島醫療保障微信公衆號—掌辦大廳—掌上辦 我的醫保—個人登錄—點擊門診統籌，可以選擇定點醫療機構簽約，每年原則上可以變更一次，變更操作位於同一模塊。自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。統籌金支付限額按照一個年度覈定，實行累加計算。符合規定的門診費用可以報銷，報銷比例爲65%,其中高血壓、糖尿病報銷比例爲75%。一檔居民年度封頂線爲800元，二檔居民年度封頂線爲600元。

3、財政補助提高後，居民個人繳費金額與財政補助金額

城鄉居民醫療保險籌資來源主要包括個人繳費和財政補助兩方面。財政補助提高後，意味着在維持相同保障水平或適度提高保障水平的前提下，個人需要繳納的保費部分可以相對減少。居民醫保個人繳費金額爲居民一檔每人每年482元，居民二檔、少年兒童每人每年415元（嶗山區居民繳納二檔金額享受一檔待遇，檔差67元由財政補助），大學生每人每年170元；財政補助金額爲居民一檔每人每年880元，居民二檔、少年兒童、大學生每人每年800元。財政補助金額與個人繳費金額比例約爲2:1。直接降低了參保居民尤其是中低收入羣體的經濟負擔，提高了參保羣衆的參保意願和可及性。同時，政府逐步提高對居民醫保的財政補助標準，也是國家層面持續加大民生投入、織密織實醫療保障網的具體體現。

新聞線索報料通道：應用市場下載“齊魯壹點”APP，或搜索微信小程序“齊魯壹點”，全省800位記者在線等你來報料！