壓實定點機構主體責任 守牢醫保基金安全防線 濟南市開展2025年度醫保基金自查自糾工作

齊魯網·閃電新聞2月28日訊記者從市醫保部門獲悉：2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作啓動。省市醫保稽覈部門聯合印發《定點醫藥機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025版）》，組織各定點醫藥機構，對2023年1月1日至2024年12月31日的省直、濟南市、異地醫保基金使用情況開展自查自糾，及時退回違法違規使用的醫保基金。

爲做好自查自糾工作，2月27日，2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作動員部署會在濟南召開，會議貫徹落實國家、省醫保基金使用情況自查自糾工作要求，分析研究當前面臨的形勢，安排部署2025年醫保基金自查自糾和稽覈監管工作。

據瞭解，本次自查自糾工作將延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。自查項目擴大到腫瘤、麻醉、重症醫學、心血管內科等9個領域。對定點零售藥店重點關注串換藥品、超量開藥、迴流銷售以及超醫保限定支付範圍進行醫保結算等問題。市醫保部門在省級問題清單基礎上，豐富細化形成了市級問題清單347條。

據介紹，根據國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，定點醫藥機構是醫保基金使用的主體。醫保基金監管增加自查自糾環節，是賦能定點醫療機構的重要方式，也是醫保基金監管寬嚴相濟理念的重要體現。

本次自查自糾工作覆蓋濟南市各級定點醫藥機構。在時間安排上，各區縣（功能區）3月21日前要報送本轄區定點醫藥機構自查自糾開展情況，各定點醫藥機構在3月28日前退回不合理使用的醫保基金。4月份起，國家醫保局將對定點醫藥機構自查自糾情況，開展“四不兩直”飛行檢查。省、市醫保部門將對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理和公開曝光。

2025年，濟南市醫保局將常態化發佈醫保基金使用“負面清單”，督促引導定點醫療機構強化自查自糾、規範診療行爲，從源頭上遏制不合理醫療費用的發生；建立異常費用病例與疑點數據覈查機制，加強對住院費用增長率、門診結算人次等重點業務指標的運行分析，努力讓有限的基金髮揮最大的效益；完善智能監管系統本地知識庫、規則庫建設，推進反欺詐大數據應用國家試點，加強對事前提醒功能啓用率、規則遵從率、事中拒付追回金額等指標的跟蹤，切實發揮“機器制約”作用；建立藥品耗材追溯碼採集長效機制，深入開展藥品耗材追溯碼數據分析，推動藥品耗材追溯碼在醫保領域的全場景應用；推進定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度落地，將醫保基金監管延伸到“人”，細化管理顆粒度；組織開展省市區聯合稽覈、區縣交叉互檢、疑點線索專項檢查、重大線索提級檢查等，加強行刑、行行、行紀銜接，推動一案多查、一案多處，提升監督檢查的廣度、深度和權威性，全力守護好羣衆的“看病錢”“救命錢”。

閃電新聞記者 史靜 報道