廈門市醫療保障中心：勇立醫保改革潮頭 三招破局惠及民生

勇當醫保改革“探路者”，多項工作“全國首創”或“全省率先”，先後兩次獲得福建省機關改革創新項目評審第一名，廈門市醫療保障中心的醫保綜合改革成效被納入央視慶祝新中國成立75週年紀錄片《中國式現代化之路》民生板塊內容，近期還榮獲第五屆福建省“人民滿意的公務員集體”稱號。

這個集體以敢闖敢試的精神，在醫保改革的道路上大步邁進，在減輕羣衆就醫負擔上“出新招”、在守護醫保基金安全上“出真招”、在提升醫保惠民服務上“出實招”，爲全國醫保事業發展貢獻“廈門經驗”，讓百姓切實享受到更優質、更便捷的醫療保障服務。

出新招

革新支付破解看病貴難題

管用高效的醫保支付是醫保改革最核心的領域，是保障羣衆獲得優質醫藥服務、引導醫療資源合理配置、提高醫保基金使用效率的關鍵機制，也是世界性醫改難題。廈門市醫保中心直面挑戰，以集體的智慧和果敢的行動力，在全國首創總額預算下的住院門診一體化按分值付費 DIP 支付體系，向小病大治、分解住院、重症推諉等沉痾頑疾“亮劍”。在區域總額預算框架下，通過大數據的深度挖掘與精準精算，將醫務勞動價值科學量化爲分值，實現醫保基金的精準支付。這一創新性舉措如一場及時雨，有效緩解了醫保基金可持續性減弱、費用支付效益不高以及分級診療推進乏力的困境。改革成效令人矚目，全市醫療費用增幅從改革前的19.82%大幅降至年均8.86%，在全國試點城市評估中脫穎而出，勇奪桂冠，併成功入選國家示範點，其先進經驗更是作爲典型案例被國家醫保局推薦至世界衛生組織。

藥價虛高，一直是羣衆就醫路上的“攔路虎”。2019年，廈門市醫保中心率先啓動國家組織藥品集中帶量採購試點工作，開出全國第一張集採中選藥品處方，以實際行動打破藥價虛高的堅冰。同時，打造全國首個“藥品集採監管平臺”，實現藥品貨款直接結算，讓藥品價格迴歸合理區間。改革首個年度，全市參保羣衆刷卡使用相關藥品費用減少1.61億元，人均費用下降59.18%。截至2024年底，累計節約藥械採購費用超30億元，代付結算貨款超242億元，爲羣衆就醫減輕了沉重的經濟負擔，“廈門經驗”得到高度肯定與推廣。

出真招

智能監管守護醫保生命線

醫保基金，是羣衆的“救命錢”，守護其安全至關重要。2015年取消醫保定點資格行政審批後，定點機構數量激增，行業競爭無序，騙保行爲時有發生，醫保基金運行形勢嚴峻。廈門市醫保中心果斷破局，創新開展定點醫藥機構發展規劃，綜合考慮覆蓋範圍、服務半徑、服務人羣等多維度因素，藉助定點規劃信息系統，科學配置全市定點醫療服務資源，引導定點機構開展良性競爭，在保障羣衆就醫購藥需求的同時，有效遏制了定點醫藥機構的無序擴張，相關經驗被吸納進國家醫保局兩定辦法，引得省內外20餘個地市前來取經。

爲了讓醫保基金的每一分錢都花在刀刃上，廈門市醫保中心以“零容忍”的態度打擊欺詐騙保行爲。在全國率先構建醫保綜合監管體系，打造集基礎信息、精準畫像、決策支持於一體的智能監控平臺，推動全國首個“藥品耗材追溯碼數據應用中心”落地，建立全國首個醫保反欺詐宣傳教育展廳，構建行刑銜接“廈門模式”。一系列組合拳成效顯著，清除掛證醫生1000餘名，破獲多起欺詐騙保案件，挽回大量醫保基金，被譽爲“警政合作的典範”，先進經驗再向全國傳播。

出實招

優化服務奏響惠民最強音

爲進一步減輕羣衆醫療負擔，廈門市醫保中心牽頭推出公益普惠型商業醫療保險“惠廈保”。這款保險突破年齡、職業、戶籍及既往病史等限制，保障範圍涵蓋醫保內外多項費用，爲羣衆築牢因病致貧返貧的堅固防線。上線兩年，理賠金額超億元，既往症人羣佔比超50%，醫保範圍外費用賠付佔70.5%，榮獲多項殊榮，成爲多層次醫療保障的優秀範例。

針對羣衆辦事不便、異地就醫報銷繁瑣等痛點，廈門市醫保中心秉持爲民服務初心，積極探索創新。2020年全國首創新生兒醫保參保報銷“秒批” 服務，將原本長達60天的報銷流程大幅縮短。2023年升級爲2.0版，實現“一鍵辦理”，讓數據多跑路，羣衆少跑腿。同時，在廈門率先建設16個醫保臺胞服務站，爲臺胞提供臺灣健保報銷“一站式”服務及公證“院內直辦”服務；率先實現省內就醫免備案、省外就醫“秒” 備案，超 90% 醫保服務事項“網上辦”“掌上辦”，多項案例獲評全國醫保經辦服務典型案例，不斷提升羣衆的獲得感和幸福感。

廈門市醫療保障中心始終秉持爲民初心，以羣衆需求爲導向，不斷創新醫保服務模式。他們用實際行動詮釋責任擔當，將醫保改革成果轉化爲民生福祉，讓羣衆放心就醫、安心生活。(記者 劉蓉 張玉榕)