健保總額新制上路！急重症不再成「醫療人球」

健保署長石崇良說明，今年起全臺6區將實施「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計劃」。（王家瑜攝）

爲推動分級醫療、改善健保點值，健保署今年推動全臺6分區醫院個別總額，也就是事先給予各醫院一定額度，超額部分打折給付，過度成長則不予給付。健保署長石崇良表示，合理成長率會針對門診人數給予更高的加權，鼓勵醫院收治門診新病人，但不鼓勵同一病人多次就醫，另根據住院疾病嚴重度給予不同權重，可避免急重症被排擠的「醫療人球」問題。

石崇良表示，醫院個別總額是從南區開始執行，不斷地修改精進，以避免大家所擔心的急重症被排擠、醫療人球等問題。目前南區、高屏區、東區已陸續採個別總額制，而臺北區、北區、中區仍採「攤扣制」，也就是當申報額度超過當季總額，多出來的部分由各醫院按比例扣回。

健保署南區業務組組長林純美說明，過去健保攤扣制度下，不論各醫院人力、門診住院比例等組成，給付都一樣，加上醫院規模相差大，一季50萬元和一季5億元的都有，有些只看門診、有些住院較多，如果給付只看量、不看內容，這是不公平的，而個別總額制可以讓醫院如常服務，不需要去精於計算。

今年起全臺6區將實施「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計劃」，做法是扣除急重症等剛性需求，再分3階段打折給付，若過度成長則採「斷頭」不給付，額度由各分區因地制宜訂定。石崇良表示，在新制度下，根據合理成長率、實際申報量，各醫院會得到不一樣的健保點值。

石崇良進一步說明，合理成長率的訂定包括許多細節，例如住院的加權比門診更高，且會納入考量CMI值（住院病患資源耗用的程度）；門診人數的加權是50％，而人次的加權是20％，確保新病人不會被拒診，而在好好治療之下，每人就醫次數可以被控制，讓情況穩定的病人下轉，落實分級醫療。

石崇良表示，過去小醫院因爲點值而浮浮沉沉，沒辦法做計劃性的招募人才、調高薪資等，新制實施後，希望讓小醫院有成長空間，可以預先知道預算並規畫，不需要靠門診衝量，只要維持醫定的成長即可。

其次，目前全國醫學中心門診醫療點數佔率54.5％，石崇良表示，過去曾訂定目標是住院55％、門診45％，但隨着醫療模式改變，例如癌症標靶藥物可以在門診處理、不需要住院，未來希望至少朝住院50％、門診50％前進。

「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計劃」可兼顧醫院必要服務和競爭成長。石崇良說，目前各區共管會議已經開完了，細節各有不同，待今年3月召開醫院總額協商會議後確認；臺北區預計今年第二季實施，其餘5區回溯今年第一季實施。