分外事變飛來禍 法院：承擔職責外工作非拒賠理由

近日，北京市東城區人民法院審結一起意外傷害保險合同糾紛案件，鄭某赴海外務工並擔任管理職務，在臨時進行焊接作業時，意外遭遇沼氣爆炸去世。鄭某的家屬除與公司協商之外，因鄭某投保有意外傷害保險，要求保險公司賠付意外傷害保險金10萬元，但保險公司卻以鄭某從事職責範圍之外的工作、以改變投保時的工種爲由拒賠。最終，法院判決認定鄭某事發時從事的工作內容不能當然認定爲對其職業或者工種的變更，且保險公司未證明已對免責條款進行過明確告知，判決支持了原告的訴訟請求。

臨時承擔職責外工作，遭遇意外保險拒賠

法院介紹，鄭某所在公司常年外派其至海外一處施工工地工作，擔任管理職務，鄭某的妻子爲其投保了意外傷害保險，保險限額10萬元。2024年6月某日，鄭某在施工工地臨時進行焊接作業時，焊渣掉入事故池中導致沼氣爆炸，致使鄭某燒傷，事發當日，鄭某先在事故當地醫院急救，後又轉運回國內某醫院救治，但最終搶救無效去世。鄭某所在公司爲其出具了《在職證明》，證明鄭某擔任工程部項目經理職務。

理賠過程中，保險公司委託了公估公司出具《公估報告》，該報告亦認定鄭某在公司擔任工程部項目經理職務，是固定崗位和工種，但實際出險時在從事焊接工作，認爲鄭某發生意外時從事的具體工作的職業類別超過了承保職業類別。保險公司據此出具了《拒賠通知》。鄭某的繼承人訴至法院，要求保險公司支付賠償金10萬元。

保險公司辯稱，案涉保險合同承保的職業類別爲1-3類，鄭某爲管理人員，經查詢也沒有焊工資質，鄭某在案涉事故發生時進行焊接操作，其所從事的職業工種，不屬於且遠超出保險公司承保的職業類別，不符合給付條件。根據保險責任條款，鄭某在從事高於承保職業類別的其他工種時，或者職業工種的危險性增加的，應當以書面形式通知保險公司，鄭某未依約通知，顯屬違約，應自行承擔不利後果。鄭某從事的工作與保險合同約定的職責不相符，故不予理賠。

法院：臨時工作不改變本身職業類別 保險公司應理賠

東城法院經審理認爲，一方面，鄭某作爲管理人員，職業類別並非焊工，案涉事故本身屬於意外事件，事故中鄭某的行爲並不導致其本身的職業類別發生改變，不能當然理解爲改變了其從事的職業或者工種。保險條款中明確約定，變更職業或工種應在10日內以書面形式告知，表明該變更不是臨時的、偶發的、應急的工作內容變化，而應該是指長期的、穩定的工作調整，比如從管理崗位變更爲焊接工等，同時勞動合同、工資待遇等也應發生變動，但事發時鄭某系臨時承擔的工作，其職業類別並未發生變化。

另一方面，保險公司既未舉證證明在投保過程中曾對鄭某的具體工作內容進行過覈實，亦未舉證證明曾明確告知過承保範圍內職業類型的具體情形，或明確告知過被保險人變更職業或工種將導致免賠的相關條款，未履行保險法規定的提示說明義務。鄭某在事故當天從事了焊接作業，焊渣掉落致沼氣爆炸導致其全身大面積燒傷，本身即屬於意外事故，該意外事故發生在保險期間，屬於案涉意外傷害保險的保險範圍，被告保險公司應當依據約定支付保險金。

據介紹，該案判決現已生效。

法官提示：偶然性、臨時性的工作調整不屬於改變職業類別

當“分外事”遭遇意外事故，面臨的不僅是勞動者個體的保障困惑，更牽涉到勞動權益保護與保險合同解釋的難點。

該案審理法官李國平介紹，保險合同作爲風險分擔的契約載體，其公平性應體現在權利義務的平衡之中。《中華人民共和國保險法》第十七條規定，保險人對免責條款負有明確提示及充分說明的法定義務，未履行該義務的免責條款不產生效力。該案中，被告保險公司以工種變更爲由主張免責，卻未能舉證證明已在投保時對被保險人工種進行了覈實、對限制性條款進行了充分的提示和說明，致使投保人在難以預見的特定情形下遭遇保障真空。法院認定，偶然性、臨時性的工作調整不屬於實質風險增加範疇，若機械套用格式條款拒絕賠付，既違背保險制度分散風險的初衷，亦損害普通勞動者對保險保障的合理信賴。比如辦公室文員，在突然遇到辦公室電燈故障的情況時，幫助維修電燈卻遭遇意外，若認爲其臨時的行爲改變了職業工種，從事了電工的工作，從而不屬於保險承保範圍，明顯不符常情。

保險的價值在於風險共擔，既需要投保人履行如實告知義務，也需要保險公司以清晰、易懂的方式保障投保人的知情權。對於投保人而言，若工作崗位、工作內容發生重要變化，應當主動向保險公司告知，避免因信息不對稱影響後續理賠，給個人和家庭帶來不必要的負擔。對於保險公司而言，須根據《保險法》規定，對免除責任的條款進行顯著標識、明確解釋，不能以格式條款代替充分告知義務。只有雙方各盡其責，才能真正發揮保險兜底的社會功能。

通訊員 王欣欣

文/北京青年報記者 屈暢