白銀市醫療保障局關於執行基本醫療保險門診慢特病全省統一政策的告知書

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關於執行基本醫療保險門診慢特病全省統一政策的告知書

尊敬的參保人：

您好！爲進一步貫徹落實甘肅省醫療保障局《關於統一規範全省基本醫療保險門診慢特病保障範圍和認定標準的通知》(甘醫保發〔2023〕94號)和《關於印發全省基本醫療保險門診慢特病待遇標準的通知》(甘醫保發〔2024〕49號)要求，我市職工和城鄉居民基本醫療保險將自2025年1月1日起執行全省統一的門診慢特病政策。現就有關事項告知如下：

一、保障範圍和對象

執行全省統一的門診慢特病保障政策，將發病率高、治療週期長、病情相對穩定、診療方案明確、臨牀路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障範圍。適用於我市職工基本醫保和城鄉居民基本醫保參保人員。

二、病種範圍和支付標準

（一）病種範圍。納入保障範圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統一納入的63個病種，Ⅱ類是根據我市地理環境、氣候、發病率、基金承受能力等因素選定的女性盆腔炎、風溼性關節炎、銀屑病、骨關節炎、心肌病5個病種（詳見附件1）。門診慢特病病種範圍將依據省級政策及本市疾病譜特點、發病率等適時動態調整。認定標準執行《甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準及複審期限》（詳見附件2）。

（二）支付範圍。門診慢特病支付範圍包括與疾病相關的符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定執行。談判藥品保障按相關政策執行。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構發生的政策範圍內門診慢特病醫療費用，各病種統籌基金年度內最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員按比例承擔。門診慢特病保障不予支付範圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關或目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。住院期間發生的門診慢特病醫療費用；國家和省上規定的其他不符合基本醫療保險支付範圍和支付標準的費用。

（三）支付標準。門診慢特病不設起付標準，在相應病種年度最高支付限額內，職工醫保、居民醫保統籌基金分別按政策範圍內費用的85%、70%報銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴併發症、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病政策範圍內支付比例分別爲90%、80%。門診慢特病統籌基金年度支付限額按病種分別設定（詳見附件1），僅限於當年使用，不得結轉累加到次年。

（四）享受週期。門診慢特病待遇支付以自然年度爲待遇享受週期，參保人員取得門診慢特病身份後當月開始享受待遇，認定後的統籌基金年度支付限額爲認定病種統籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩餘月份，取整數確定。門診慢特病患者醫保關係轉移後，轉入地和轉出地均有同病種的，轉出地按其認定的門診慢特病病種統籌基金年度支付限額分解到月計算其待遇限額，並終止轉出地待遇；轉入地按照該病種統籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內剩餘月份計算其待遇限額。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

（五）費用報銷。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統籌基金年度累計最高支付限額爲：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

（六）政策銜接。我市原自行制定不在本通知病種範圍內的椎間盤突出病種，按照《關於調整基本醫療保險門診慢特病保障範圍的通知》（市醫保發〔2023〕97號）要求，自2024年1月1日起不再申辦。新增患者可按《關於對“中醫日間病房”醫保結算管理試點工作的補充通知》（市醫保函〔2023〕23號）規定的相關政策，納入中醫日間診療保障範圍。對2024年1月1日前已認定且未到複審期限的椎間盤突出患者，暫設置一年待遇過渡期，保障至2024年12月31日。2025年1月1日起納入中醫日間診療保障範圍。

（七）病種變更。門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴併發症、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內已產生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內未產生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需辦理變更手續，對已申報病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關手續後，按新病種限額及享受週期規定兌現待遇。

（八）長處方管理。定點醫療機構要嚴格執行門診慢性病長處方管理規定，在門診慢特病病種範圍內，對治療方案明確、病情穩定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫療保障長期處方管理，診治醫師評估後可單次開具不超過12周用藥量處方，醫保基金按規定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動不便的參保人員，可酌情放寬醫保基金單次支付用藥費用時間。

（九）醫療費用結算。參保人員在全省範圍內發生的政策範圍內門診慢特病費用實現“一站式”結算。未在就醫地直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發票和醫療費用明細清單等相關資料到參保地經辦機構辦理報銷手續。

具體經辦按照《甘肅省醫療保障局關於印發甘肅省基本醫療保險門診慢特病經辦管理規程的通知》（甘醫保發〔2024〕60號）執行。

附件：附件1：白銀市基本醫療保險門診慢特病待遇支付標準.docx

附件2：甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準及複審期限.docx

附件3：甘肅省門診慢特病經辦規程.pdf

★來源：白銀醫保

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