全面推行按病種付費，實現多方共贏

近日，國家醫療保障局正式印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），推進按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式改革，規範按病種付費管理，建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規範、管用高效的醫保支付機制，賦能醫療機構高質量發展。

DRG付費即按疾病診斷相關分組付費；DIP付費即按病種分值付費。其基本規則是，疾病被分到哪個組，就按照這個組事先說好的費用付費；進一步細分，患者所患疾病經評估獲得多少分值，就按照這個分值來付費。通俗地講，就是將疾病進行精細分類後，按照該分類的診療難度確定費用，並實現費用包乾。完全理解規則存在較大難度，不少醫務人員在接受支付方式改革培訓時，也會感到很“燒腦”。

真正的挑戰並非通曉規則，而是觀念變革。這是因爲，除了一些特殊情況之外，看病一般都是按項目付費，即做了哪些檢查和治療、開了哪些藥，就按照這些項目所對應的價格收費。這樣一來，在醫生的腦海裡，就會形成一些習慣。比如，爲了擴大收益，就多做檢查、多開藥；有了規避醫療風險，就搞拉網式檢查，等等。假如一些醫生的這些習慣不改變，將難以適應新的醫保支付方式。

按項目付費時，醫保資金監管主要針對過度診療，但按病種付費，則要求監管方式作出重大調整，主要針對疾病分組和分值是否合理，診療是否達到了預期的目的，是否存在診療不足等現象。甚至會出現一些新的現象，需要推出與之相適應的監管方式，比如過去一直難以推廣的檢查檢驗結果互認，可能因爲付費方式的改變而發生變化，結果互認反而變得太頻繁、太隨意，醫保部門對此要加以防範。可以看出，付費方式改革之後，不僅醫保監管方式需作重大調整，而且監管人員還需具備很高的醫學專業知識。

過去，患者主要堤防醫生有沒有開大處方，多做檢查、做大檢查，不開藥、少開藥、開便宜藥、少做檢查的醫生，被認爲是好醫生。但在按病種付費的背景下，醫生該開的藥不開，應該用貴藥卻用便宜藥，就會因成本節約而擴大收益。假如患者不轉變觀念，監督醫療行爲、維護自身權益，就可能完全搞反方向。

除了醫務人員和醫保基金監管人員需認真領會其原理和規則之外，還應該針對普通民衆推出通俗讀本，讓公衆理解這項改革的重大意義和基本規則。

醫保按病種付費改革從試點走向全面推行，意味着好經驗被廣泛吸取，規則被全面優化，全面推行已具備了堅實的基礎。但改革充滿了不確定性，也常會出現一些難以預料的難題，建立病種分組方案動態調整機制方能適應發展趨勢，促使這項改革不斷走向成熟，讓醫保、醫院、患者等多方均能從中獲益，進而實現多方共贏。

作者：唐傳豔

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