賴清德拋健保「論人計酬」 專家曝關鍵4作法

臺灣醫務管理協會理事長洪子仁今日（28）召開臨時記者會，說明推行健保「論人計酬」的前提與做法。（李念庭攝）

全民健保實施30週年，賴清德總統昨日提出各區總額「自管自收」、健保改爲「論人計酬」模式建議。專家指出，論人計酬最大優點，在於將目標由疾病治療導向「預防疾病、促進健康」，但首先須先克服資源落差，並建立風險調整機制、醫療體系相互合作，及改變民衆就醫行爲。

賴清德總統昨日（27）於健康臺灣全國論壇中，提出各區健保總額「自管自收」模式，他認爲，花蓮縣秀林鄉「論人計酬」試辦得很成功，醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所互相合作，有助引進「健康促進」概念，進而達到疾病預防，減少民衆就醫次數。且經費屬於該區，不會留在健保署，有助推動「以人爲本」的健保醫療服務。

花蓮縣秀林鄉2022年成爲全臺首個「全人整合照護執行方案」試辦地區，也就是論人計酬概念，整合人口、慢病個管、預防保健等資料，再將當地民衆分成健康、低、中、高不同風險等級。推行結果顯示，雖然首年支出因大量篩檢成長，但民衆風險下降，總醫療費用也減少。

對此，臺灣醫務管理協會理事長洪子仁今日（28）分享英國、荷蘭論人計酬經驗，皆是以「基層醫療」爲核心，強調家庭醫師、預防疾病重要性；設計良好的風險調整機制，不單單按人頭，而是依照健康風險加權費用；搭配績效獎勵；並強化前端健康促進、疾病預防，降低後端醫療支出。

洪子仁指出，總統想翻轉健保制度，推行「論人計酬」，首先要先扭轉目前健保「論量計酬」觀念，並非疾病治療越多、給付越高，而是以預防醫學爲主，人民越健康、醫療花費越少。而論人計酬最大好處，在於促進醫療資源合理配置，鼓勵預防勝於治療、強化跨層級跨院所合作，推動區域整合式照護、減少醫療浪費，提升醫療體系永續性。

洪子仁指出，推動論人計酬有7大前提，包括醫學教育改革，從以治療疾病爲主，轉爲以疾病預防爲主；建立完整家庭醫師制度，每人或每戶有固定家庭醫師作爲轉診窗口；推動社區就醫轉診模式，民衆自由選醫習慣，建立社區轉診制度，然而這點在臺灣恐有困難。

此外，也要調整利害關係人利益，減少藥品或醫材使用，須說服相關業者；面對預防成效顯現的時間差，可能須2～3年才能看見成果；主管機關角色轉變，政府不再管理細項支付；醫院系統或基層醫師組織主導，須具備管理與分配保險費的能力，建立管理式競爭生態圈。

洪子仁認爲，論人計酬可先至離島試辦，但結果未必適合人口密集的雙北。施行論人計酬有4大作法，首先要考量區域醫療資源分佈差異，都市、偏鄉及醫學中心、基層診所資源落差；不同地區人口結構、健康需求差異大，須設計風險調整機制，保障高需求族羣有足夠照護；還要成功推動各層級院所合作；並改變民衆看大醫院、反覆就醫的行爲。