促分級診療落地，縣域醫共體信息化還面臨多重挑戰

2009年中國分級診療試點實施至今，依然存在大醫院“人滿爲患”“一牀難求”，基層醫院、社區衛生服務中心“門庭冷落"的現象。分級診療的落地效果直接影響了醫改的成效，進一步推進分級診療落地在當前尤爲重要。但是，如何更好地讓分級診療措施落地？

日前，國家衛健委發佈《關於印發緊密型縣域醫共體信息化功能指引的通知》（下稱《通知》），推進緊密型縣域醫共體信息化的標準化、規範化建設，旨在全面提升緊密型縣域醫共體數字治理能力，充分發揮緊密型縣域醫共體的體制優勢及信息化倍增效應，其核心目標是通過信息化手段實現醫療資源的縱向貫通和橫向聯動。這項舉措也將有助於分級診療措施真正落地。

“分級診療政策執行了很多年，但缺乏抓手，基層醫療服務能力太弱，解決不了老百姓的醫療問題，他們只能去上一級醫院。推進分級診療，首先要提升龍頭醫院的綜合服務能力。要將優質醫療資源充分下沉到鄉鎮衛生院，爲老百姓解決常見病、多發病的診治。現在我們通過信息化系統，從檢查檢驗醫療技術等進行幫扶鄉鎮衛生院，再讓鄉鎮衛生院去幫扶更基層的村衛生室、社區服務站，讓一些小病可以就地解決，方便更多的老百姓。”河南省鞏義市總醫院院長郜炎輝在接受第一財經採訪時表示。

信息化建設助力醫療資源下沉

《通知》從功能設計和建設規劃上對緊密型縣域醫共體信息化作了相應要求：功能上，要求緊密型縣域醫共體信息化要達成5個方面36項功能，包括區域醫療協同服務應用，便民惠民服務協同應用，醫療管理服務協同應用，公共衛生服務協同應用等。建設模式上，要求強化省市統籌集成部署、統一信息網絡管理要求、優化系統信息協同共享、完善數據信息安全保障等4個方面，明確緊密型縣域醫共體信息化建設要基於省統籌全民健康信息平臺，按照緊密型縣域醫共體業務需求，一體化推進緊密型縣域醫共體應用信息系統建設，建立業務整體協同服務體系，實現緊密型縣域醫共體業務功能應用。

鞏義市總醫院自2019年開始逐步開展緊密型醫共體信息化建設工作，並已經開始獲益。

郜炎輝表示，緊密型醫共體信息化後第一年，鞏義市就扭轉了醫保基金虧損的局面。2019年該市醫保基金虧損6800萬元，2020年就轉爲結餘2500萬元，2021年受疫情影響結餘1500萬元，2022年醫保基金結餘約2000萬元。“從2020年到2022年，縣域內就診率達97.52%，基層醫療機構就診率達68.25%，這意味着大多數患者都能在縣域內、基層醫療機構看好病。而且從醫共體建成至今，次均費用下降了1000多元。”

基於縣域醫共體，鞏義市將鞏義市人民醫院、鞏義市公立中醫院、鞏義市婦幼保健院，以及5家社區衛生服務中心、15家鄉鎮衛生院和310個村衛生室組成了現在的鞏義市總醫院，由鞏義市人民醫院作爲牽頭醫院，將下級各單位的行政、業務、人員、財務、藥械、績效、信息化等管理權全部收歸總醫院。

縣域醫共體的建設，需要全面升級醫療網絡與軟硬件設施，分級診療工作依託這些基礎設施，運行着心電系統、慢病管理、醫學影像、區域檢驗、遠程會診、雙向轉診六大業務協同中心，同時推動醫共體中的各個成員單位之間實現資源共享、檢查檢驗結果互認。

目前，這個系統鏈接了3000多位醫務人員，在這個健康信息平臺上爲縣域內提供優質醫療服務，同時還實現了公共衛生系統與診療系統的互聯互通，並與健康體檢設備的實現連接，將疑似慢性病患者精準推送給所屬管理機構，爲慢性病患者的篩查提供了有力的抓手。

而這些都需要資金的投入。“我們從2019年開始建設醫共體信息化系統，前後投入近2億。”郜炎輝表示。

正是這種結構性融合加信息化系統的催化，整個醫共體融到了一起，讓醫療服務真正落實到下沉到基層。“心電圖檢查、血壓血糖測量都可以在村衛生室做，CT、B超等，居民可以選擇就近就診交費，就近醫療機構做檢查，也可以到總醫院做檢查，而不是先到總醫院掛號看病，再做檢查。無論哪家機構的檢查結果，都可以上傳至總醫院，由市醫院的專家進行診斷並開處方。”郜炎輝表示。

不用再奔波等待，就可以隨時享受大醫院專家的醫療服務，同時通過信息化抓手，更是解決了看病貴問題。

“患者在鄉鎮衛生院開的檢查單，價格比市醫院低，他們可以在鄉鎮衛生院交費，然後到市醫院做檢查，節省了不少檢查費用。鄉鎮衛生院的就診人次和住院人次每年以10%以上的增長。另外，在醫療服務一體化下，更多人選擇了在鄉鎮衛生院住院，因爲鄉鎮衛生院的住院費人均2000多元，市醫院人均7000多元，無論是個人醫療負擔，還是醫保資金支出，都大幅度下降。”郜炎輝介紹。

郜炎輝說，基層醫療服務能力解決不了，留住病人很難。在大醫院人才不能長期駐紮基層，但又能提供醫療服務的媒介便是信息化，這是解決分級診療以及看病難最重要的抓手。

信息化路上的攔路虎

根據要求，到2025年底，全國90%的區縣將完成緊密型醫共體改革。但信息化建設作爲醫共體改革的核心支撐，面臨着諸多挑戰：資金不足、數據共享難、利益重新分配等多重挑戰。

“錢，是最大的問題。很多項目正常的建設速度是8個月，但因爲沒有錢，拖至2-3年才能做完。”福建易聯衆醫療信息系統有限公司醫共體總監、總規劃師鄭興華對第一財經表示。

作爲見證並伴隨三明醫改至今的信息化搭建者，易聯衆在2012年三明醫改啓動之初，便與三明市政府攜手，以加快三明市醫改信息化建設與發展爲目標，研發了一套涵蓋醫藥、醫保、醫改監管與綜合監測及業務經辦服務的系統軟件包，助推“三醫聯動”。三明醫改系統軟件包通過數據的標準化、結構化、實時化，整合醫藥、醫保、醫療三方數據資源，使每一個醫療事件都能與“三醫”無縫連接，實現全方位.立體化的醫藥、醫保、醫療全流程監控、監管和綜合監測。

三明醫改模式雖然在這一方面取得了一定成效，但在全國範圍內推廣仍面臨巨大阻力。

據鄭興華介紹，資金投入不足成最大難題。信息化建設需要大量的資金投入，尤其是在縣域層面，硬件設施、數據打通、系統集成等方面的費用動輒上千萬甚至上億。然而，許多地方財政緊張，資金支付困難，導致信息化建設進展緩慢。儘管資金到位後，項目週期可縮短至8個月到一年，但由於資金問題，許多項目的實施時間被拉長至兩年甚至更久。

其次是數據共享與互聯互通難。信息化建設的另一個核心挑戰是數據的共享與互聯互通。緊密型醫共體要求縣域內醫療機構的數據高度統一，實現業務協同和人財物管理的一體化。然而，由於各地醫療機構信息化水平參差不齊，數據格式不統一，導致數據共享困難。此外，醫保系統的數據難以打通，尤其是醫保基金的實時監控和數據共享問題，成爲全國範圍內的普遍難題。

再者是利益重新分配引發阻力。緊密型醫共體的建設不僅涉及技術層面的挑戰，還觸及了既得利益的重新分配。“傳統的醫院收入模式與醫生的經濟收入掛鉤，而緊密型醫共體要求以健康管理爲核心，通過績效考覈來體現醫生的收入。這一改革觸動了部分醫生的利益，尤其是基層醫生的收入結構發生了較大變化。在三明醫改中，基層醫生通過年薪制獲得了收入保障，但在全國範圍內推廣時，仍面臨來自既得利益者的阻力。”鄭興華表示。

緊密型醫共體的信息化建設是醫改成功的關鍵，但全國範圍內的推廣仍面臨諸多挑戰。雖然三明醫改模式的成功經驗爲各地提供了寶貴的參考，但要實現全國範圍內的緊密型醫共體建設，仍需國家層面的統一規劃和大力支持。