醫療保障法草案體系建設未列商保，法律功能、定位引發討論

歷時三十天，定位爲我國醫療保障領域基本法、綜合法的《中華人民共和國醫療保障法（草案）》（下稱“草案”）於近日結束向社會公開徵求意見。從多方反饋來看，商業健康保險等補充類保障制度是否應納入總則並做專門規定，成爲業界討論的焦點。

該草案於6月24日提請十四屆全國人大常委會第十六次會議首次審議，並於3日後在全國人大網上公開了全文，向全社會公開徵求意見。

相較於2021年公開的《醫療保障法（徵求意見稿）》，草案在總則部分刪除了“國家建立以基本醫療保險爲主體，醫療救助爲託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的醫療保障制度體系”的相關表述。根據草案，商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等依照《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規規定執行。

部分受訪業界人士認爲，草案聚焦基本醫保的籌資機制、權責劃分與基金監管，將商業健康保險視爲配套制度而非核心組成部分，這反映《醫療保障法》本質是爲公民基本醫療保障立法，其性質是國家法定醫療保障的法定化和制度化。與此同時，如果不對體系進行界定，那麼該法仍然只是各項制度的拼湊，難以發揮體系整合的作用。

受訪業界觀點還提出，作爲醫保領域的第一部高位階法律，《醫療保障法》應寫入多層次醫療保障制度以及商業健康保險發展的總體原則和制度框架，突破原有的社會保障法律制度的侷限，給予行業更明確的發展方向和預期。

多專家建言立法完善多層次醫療保障制度框架

“多層次醫療保障制度框架還沒有在草案中得到充分顯現。”武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福在近日召開的第八屆中國多層次醫療保障體系創新論壇上提出這一觀點。

他表示，相較於經濟立法，社會立法的突出特點在於“立法先行”。如若在醫療保障領域第一部高位階立法中沒有對於多層次醫療保障制度予以明確，未來醫保與商保的多層次發展可能面臨各行其是的問題。

根據2020年中共中央、國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》，到2030年，全面建成以基本醫療保險爲主體，醫療救助爲託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

在此背景下，伴隨醫保基金收支壓力增加，公衆多層次健康需求增多以及醫藥行業創新發展加快，國家醫保局自去年以來多次強調健全“1+3+N”多層次醫療保障體系。

其中，“1”是構建以全國統一的醫保信息平臺、醫保大數據爲核心的醫保基礎設施及服務能力；“3”是完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系；“N”是引導支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用。

但由於我國目前在醫保領域缺乏一部綜合性法律，各制度間的銜接長期面臨挑戰。“目前，我國商業健康保險、慈善捐贈的籌資規模已得到逐步提升，但這些補充保障的作用還沒有得到充分發揮，制約‘1+3+N’多層次醫療保障體系發展的關鍵堵點在於不同制度間的銜接與協同不足。《醫療保障法》不是部門立法，而是國家立法，立法最重要的目的是要解決老百姓的疾病經濟負擔。”一名曾參與草案相關研討的社保學者說。

但草案第二章“醫療保障體系”以“基本醫保+補充保障+醫療救助”三層架構作爲我國醫療保障制度框架的核心，其重點錨向基本醫療保險制度體系的功能整合，醫療保障行政部門內部的職能銜接。對於“多層次醫療保障”中的“N”着墨較少，僅在附則中提出“商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等依照《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規規定執行”。

“目前，草案更多聚焦社會保險制度完善。但作爲醫療保障領域的高位階立法，該法的功能和定位應該不侷限於醫保部門，應該對於商業健康保險等制度在我國醫療保障體系中的地位和功能進行更充分的確認。”中國太平洋人壽保險公司原董事長、ISE發起人徐敬惠說。他認爲，如若頂層設計明確，未來制定和完善商業健康保險自身發展的相關法律法規也將擁有更好的方向指引和抓手。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來進一步對第一財經分析說，《關於深化醫療保障制度改革的意見》是未來10~15年內我國醫療保障制度建設的指導性文件，草案涉及“醫療保障體系”的概念應該與之一致。在此基礎上，建議草案對多層次醫療保障體系所涵蓋的具體制度類型以及相關內涵、適用範圍、管理主體、經營標準等加以規範和界定。

商業健康保險“納入之爭”

中國政法大學社會法與社會政策研究中心主任、教授婁宇在接受第一財經採訪時提出，《醫療保障法》的立法目標應當是以法律的形式將多層次醫療保障制度體系確立下來。除了對《社會保險法》《慈善法》《社會救助暫行辦法》等法律法規中的基本醫療保險、慈善醫療、醫療救助等單項制度查漏補缺之外，另一項重要的任務是界定醫療保障體系中各項制度承擔的功能與銜接辦法，以及各相關國家機關之間的職能分工與協作規則。

“如果不對體系進行界定，那麼該法仍然只是各項制度的拼湊，難以發揮體系整合的作用，不僅難以展現我國醫療保障制度發展的成果，也不符合目前的機構設置和職能。”婁宇說。

在他看來，立法是一個以類似提取公因式的方法凝聚共識的過程，一些制度在難以達成觀點一致的前提下，可能會被立法擱置。

以尚未被納入草案“醫療保障體系”章節的商業健康保險爲例，婁宇說，健康險產品種類很多，哪些承擔社會保障功能、哪些承擔融資等金融功能存在爭議，醫保行政部門在商業健康保險產品研發、推廣、監管等事務發揮哪些作用，與其他行政機關之間如何實現分工也不明朗，這可能是目前的草案僅在附則中提及商業健康保險，將其作爲體系的組成部分，但是沒有詳細規定相關制度的原因。慈善救助、醫療互助也是類似的情況。

武漢大學法學院副教授、大健康法治研究中心副主任周圍亦認爲，《醫療保障法》的立法過程需在制度統一性與保障多樣性間尋求平衡。對商業健康保險的科學定位與妥善安排，將直接影響多層次醫療保障體系的可持續性和制度效能。

他對第一財經分析說，商業健康保險在醫療保障體系中的公私混合屬性導致司法實踐衝突。從監管分工視角看，商業健康保險的監管主體爲銀保監會，而醫保局主要承擔基本醫保管理職責。相較於徵求意見稿，草案刪減商業健康保險的詳細規定（如原徵求意見稿第二十一條的商業健康保險促進條款），可避免跨部門監管衝突，符合行政法上的“權責一致”原則。

此外，從立法定位角度看，周圍表示，草案僅保留了商業健康保險原則性規定，表明立法者將《醫療保障法》定位爲社會保障基本法，這種定位符合“嚴格區分法定醫保與商業保險的適用邊界”的立法邏輯。

“這次的《醫療保障法》，其本質是公民基本醫療保障立法，其性質是國家法定醫療保障的法定化和制度化。更重要的是，法定的基本醫療保障和補充性質的商業健康保險，具有根本性的差異。前者主要是醫療保障，公益性、福利性要遠遠大於保險性質，是落實政府保障公民健康權的法定義務和責任。商業健康保險本質上還是保險，其金融性大於保障性。兩者性質和運行邏輯完全不一樣，無法在這一部只有區區幾十條的法律中得到妥善的規定。”中國人民大學法學院副教授李廣德對第一財經表達了這一觀點。

不過，儘管多層次保障的各項制度的功能和法律性質存在差異，維繫一部法律的內部和諧存在困難，但一些受訪學者仍提出，優化草案中涉及商業健康保險的相關表述有其必要性。

朱銘來認爲，一方面，商業健康保險的主管部門爲金融監管部門，其發展應以市場和各責任主體爲主導；但另一方面，由政策牽頭髮展的普惠型商業補充醫療保險，如地方惠民保，並不是純商業化產品，其承擔着介於社會保險和商業保險之間的社會保障功能，產品開發和運營依賴於醫保部門的支持，也需要地方財政投入。對於這類的商業健康保險，《醫療保障法》中應該明確相關法律定位和政府管理責任。一旦後續對其進行專門性立法，《醫療保障法》將提供上位法的依據。

周圍也認爲，如果完全刪除商業健康保險的支持性條款可能導致制度銜接真空，例如惠民保等政府指導型產品面臨屬性模糊問題，這類保險既非純社會保險又非純商業保險。

此外，周圍提出，草案第十二條新增“基本醫保待遇標準應有利於分級診療”的表述，強化了基本醫保的“底線保障”屬性，爲商業健康保險在特需醫療、高端藥品、跨層級診療等領域的補充作用預留空間，但缺乏對保障範圍重疊的規制。建議草案進一步明確商業健康保險的產品設計、理賠標準應與基本醫療保險目錄相銜接。與此同時，建議授權省級政府建立“醫保-商保錯位清單”，爲行業發展指明基本醫保不予支付但鼓勵商保覆蓋的項目範疇。