中信證券：醫保有法可依，利好中國醫療體系健康發展

文｜陳竹 宋碩 韓世通 任傑 張斌斌

此次《醫療保障法（草案）》的出臺，我們認爲使得醫保有法可依，利好中國醫療體系生態健康發展。我們認爲草案最重要的一點在於，醫保基金支付範圍制定將綜合考量多部門意見，集採優化趨勢或將延續，未來集採定價方面或有望更加遵從市場化。其次，基本醫保籌資標準、待遇調整和支付範圍等方面，草案強調了基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩定、可持續運行，並推進基本醫療保險省級統籌；在基本醫療保險基金出現支付困難時，應當及時按照規定調整籌資或者待遇政策；並且基本醫療保險的待遇標準應當有利於分級診療體系的發展；我們預計未來各地方基本醫保基金的政府財政補助等籌資、待遇調整、支付範圍的細則將陸續明確，或有加大補助的可能性。同時草案着重加強醫療保障基金運行管理，保障醫保監管有法可依，行政管理能力增強。草案提到，醫療保障基金應當執行國家統一的財務和會計制度，專款專用，任何單位和個人不得隱匿、轉移、侵佔、挪用，基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理；針對違法行爲，可依法責令改正、約談有關負責人、給予處分、罰款、暫停醫藥服務和費用聯網結算、賠償、給予治安管理處罰、追究刑事責任等處理。此外，政策推動醫保智能監管和數據體系建設。我們延續此前產業觀點，建議從橫向維度上，下半年圍繞創新驅動和國際化+自主可控+院外營銷模式改革三個領域進行佈局。

▍事件：根據全國人大網，2025年6月27日，十四屆全國人大常委會第十六次會議對《中華人民共和國醫療保障法（草案）》進行了審議，並將《中華人民共和國醫療保障法（草案）》公佈。

我們梳理了《醫療保障法》的政策制定歷程：①2021年6月16日，國家醫保局研究起草了《醫療保障法（徵求意見稿）》（下稱徵求意見稿）並公開徵求意見。②2022年5月6日，全國人大常委會公佈2022年度立法工作計劃，醫療保障法被列爲預備審議項目。③2023年11月3日，國家醫保局副局長黃華波主持醫療保障法立法座談，就徵求意見稿徵求部分全國人大代表、兩定機構代表、醫藥企業代表、參保單位代表和專家學者意見建議。④2025年4月27日，國務院總理李強主持召開國務院常務會議，討論並原則通過《中華人民共和國醫療保障法（草案）》（下稱草案），決定將草案提請全國人大常委會審議。⑤2025年6月27日，十四屆全國人大常委會第十六次會議對草案進行了審議，並將草案公佈徵求意見。

▍本次草案版本相較此前徵求意見稿版本框架和內容調整較多，草案框架包括總則、醫療保障體系、醫療保障基金、醫療保障服務、監督管理、法律責任、附則，共七章49條，而徵求意見稿版本爲八章69條。其中有關價格管理、招標採購等內容有所調整，我們認爲體現醫保法作爲基本法更聚焦於基本制度框架。

▍我們認爲本次草案最重要的一點在於，醫保基金支付範圍制定將綜合考量多部門意見，集採優化趨勢或將延續，未來集採定價方面或有望更加遵從市場化。

草案指出，國務院醫療保障行政部門組織制定基本醫療保險基金支付範圍、組織開展循證醫學和經濟性評價時，應當聽取國務院衛生健康、中醫藥、疾病預防控制、藥品監督管理、發展改革、民政、人力資源社會保障、工業和信息化、財政、市場監督管理等部門的意見。此外，本次草案未包含此前徵求意見稿中提出的藥品和耗材集採相關內容。

▍本次草案將成熟定型的醫保改革成果明確爲法律制度，主要體現在對職工基本醫保、居民基本醫保、生育保險、醫保基金管理、醫保行政部門和經辦機構職責、定點醫藥機構管理等框架的明確。此外，待遇標準方面，針對部分還需繼續改革完善的項目，如職工大額醫療費用補助、居民大病保險，授權地方制定具體辦法，鼓勵用人單位爲職工建立企業補充醫療保險等。

▍基本醫保籌資標準、待遇調整和支付範圍等方面，草案強調了基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩定、可持續運行，並推進基本醫療保險省級統籌。

在國家規定的基礎範圍內，由省、自治區、直轄市相關單位按照國家規定補充確定具體項目和標準；在基本醫療保險基金出現支付困難時，應當及時按照規定調整籌資或者待遇政策。並且草案提到基本醫療保險的待遇標準應當有利於分級診療體系的發展。此外，草案提出國家建立健全參保長效機制，完善激勵約束措施，促進城鄉居民基本醫療保險參保人員連續參保，保障基金收入端的穩健性。此外，我們預計未來各地方基本醫保基金的政府財政補助等籌資、待遇調整、支付範圍的細則將陸續明確，或有加大補助的可能性。

▍草案着重加強醫療保障基金運行管理。草案中提到醫療保障基金應當執行國家統一的財務和會計制度，專款專用，任何單位和個人不得隱匿、轉移、侵佔、挪用，並且基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理。

醫療保障行政部門應當加強對醫療保障經辦機構、用人單位、定點醫藥機構等醫療保障相關單位和參保人員等個人遵守醫療保障法律、法規情況的監督檢查。外部監督方面，包括財政部門、審計機關按照各自職責對醫療保障基金的收支管理情況實施監督；醫療保障經辦機構應當定期向社會公佈基本醫療保險參保情況以及醫療保障基金收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。此外，草案也明確了實名就醫、藥械信息化追溯、本人社保卡和醫保電子憑證使用等相關要求。

▍醫保監管有法可依，行政管理能力增強。

在草案第六章法律責任章節中，規定了對於醫保經辦機構、定點醫藥機構單位和工作人員等違規行爲，挪用、違法使用、騙取醫保基金行爲，可依法責令改正、約談有關負責人、給予處分、罰款、暫停醫藥服務和費用聯網結算、賠償、給予治安管理處罰、追究刑事責任等處理。

▍政策推動醫保智能監管和數據體系建設。

草案中提出：醫療保障行政部門通過醫療保障信息平臺實現數據有效有序共享、運用，規範數據管理和應用權限，保護個人信息、數據和網絡安全。醫療保障行政部門建立智能監督管理制度，對醫療保障基金使用情況實施動態智能監控。

▍商保相關內容：

商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等依照 《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國慈善法》等法律、法規規定執行。

▍風險因素：

地緣政治摩擦加劇風險；宏觀經濟復甦不及預期風險；帶量採購風險；一級市場生物製藥企業融資熱度下降風險；高值耗材降價力度和集採進度超預期風險；創新藥臨牀研發失敗風險；醫療服務醫保政策風險；醫療事故風險；產業政策變化不及預期風險；醫療AI發展不及預期風險；商保進展不及預期風險等。

▍投資策略：

此次《醫療保障法（草案）》的出臺，我們認爲使得醫保有法可依，利好中國醫療體系生態健康發展。其中我們認爲本次草案最重要的一點在於醫保基金支付範圍制定將綜合考量多部門意見，集採優化趨勢或將延續，未來集採定價方面或有望更加遵從市場化。其次，基本醫保籌資標準、待遇調整和支付範圍等方面，草案強調了基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩定、可持續運行，並推進基本醫療保險省級統籌；在基本醫療保險基金出現支付困難時，應當及時按照規定調整籌資或者待遇政策；基本醫療保險的待遇標準應當有利於分級診療體系的發展；我們預計未來各地方基本醫保基金的政府財政補助等籌資、待遇調整、支付範圍的細則將陸續明確，或有加大補助的可能性。同時草案着重加強醫療保障基金運行管理，保障醫保監管有法可依，行政管理能力增強。草案中提到，醫療保障基金應當執行國家統一的財務和會計制度，專款專用，任何單位和個人不得隱匿、轉移、侵佔、挪用，並且基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理；對於違規行爲，可依法責令改正、約談有關負責人、給予處分、罰款、暫停醫藥服務和費用聯網結算、賠償、給予治安管理處罰、追究刑事責任等處理。此外，政策推動醫保智能監管和數據體系建設。我們延續此前產業觀點，建議從橫向維度上，下半年圍繞創新驅動和國際化+自主可控+院外營銷模式改革三個領域進行佈局。

本文節選自中信證券研究部已於2025年6月30日發佈的《醫療政策跟蹤深度報告之一—醫保有法可依，利好中國醫療體系健康發展》報告，具體分析內容（包括相關風險提示等）請詳見報告。

本文源自：券商研報精選