上海首例由醫保中心起訴的追償案獲勝 從個案到機制守護醫保基金安全

3月25日，上海市浦東新區人民法院陸家嘴法庭開庭審理並宣判一起醫保基金追償權糾紛案。這是《上海市醫療保障條例》實施後，上海法院判決的首例由醫保中心作爲原告提起的醫保基金追償案件。法院判決醫保基金先行墊付的醫療費用4萬餘元由保險公司在商業三者險限額內支付，剩餘部分由出租車公司予以支付。

上海市浦東新區人力資源和社會保障局副局長陳大可對21世紀經濟報道記者表示，“醫保基金追償工作有助於維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。浦東法院通過對本起案件的裁判，對我們如何更好地行使追償權進行了示範和指引。”

上海市人大代表、上海電機學院副教授張丹丹表示：“基本醫療保險基金是老百姓的‘救命錢’。我們希望法院能夠繼續探索醫保基金追償的體制機制，維護醫保基金安全，爲實現‘病有所醫’的民生承諾提供堅實保障。”

交通事故引發醫保基金追償爭議

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時違反禮讓行人的規定，最終被認定承擔事故全部責任。事發後，趙某住院治療產生近15萬元的醫療費。其中，4萬餘元由醫保賬戶統籌支付，其餘部分由趙某自行支付。

此後，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司爲被告，向浦東法院提起機動車交通事故責任糾紛，法院判決保險公司賠償趙某醫療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬餘元。事發後出租車公司第一時間預付趙某5萬元用於治療，該筆費用與出租車公司應當賠償的四千餘元一併在該案中進行了結算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

然而，此次判決卻未涉及醫保基金先行支付的費用。事實上，根據《中華人民共和國民法典》第一千一百七十五條規定，如果損害是因第三人造成的，那麼第三人應當承擔侵權責任。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

醫保基金作爲人民羣衆的“救命錢”，是國家爲保障人民健康而設立的專項資金。然而，近年來，這筆關乎民生福祉的資金卻頻頻由於第三人侵權問題遭到損失。浦東新區醫保中心主任倪政韋表示：“我們區域此類案件大約涉及600多件，時間跨度大約爲兩年。根據我們目前的研判，每年大約需要處理接近400件這樣的案件。”

但長期以來，醫保基金追償面臨着信息不對稱、法律不完善以及公衆認知不足等問題。而對於此次勝訴，上海市浦東新區人力資源和社會保障局副局長陳大可表示，隨着《上海市醫療保障條例》的實施，明確了醫保經辦部門，即浦東新區醫保中心追償主體地位。如今，上海高院依託數字法院建設，通過場景應用篩選相關案件及時向市醫保中心進行推送，實現了案件信息互聯互通，也爲追回醫保基金暢通渠道、賦能社會治理髮揮了顯著作用。

從“無法可依”到“條例護航”

本案是浦東醫保中心依據《上海市醫療保障條例》首次提起追償訴訟，要求兩被告返還墊付的醫保基金。

此次判決的順利作出，得益於上海近年來構建的醫保基金監管體系。爲了規範醫療保障關係，健全多層次醫療保障體系，優化醫療保障服務，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業高質量發展，推進健康上海建設，2025年3月1日起，《上海市醫療保障條例》（下稱“條例”）施行。

首先，《條例》規範了醫療保障基金的使用範圍。《條例》第二十九條規定：基本醫療保險基金按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄支付。下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的；（五）國家規定不予支付的其他費用。基本醫療保險基金用於支付應當由第三人負擔的醫療費用的，醫療保障經辦機構有權依法追償。

陳大可表示：“支付範圍已明確醫保經辦部門具有追償職權，這是此次訴訟對原告訴訟權利的最大保障和支撐。”

其次，《條例》明確了醫保經辦部門的追償主體地位。《條例》第五條規定，醫療保險機構負責本行政區域內的醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經辦機構按照規定職責承擔醫療保障相關管理服務職能。

在此案件中，被告認爲原告應當從醫保基金支付的當天開始知曉三年訴訟時效，因此不同意原告的主張，認爲其已經超過訴訟時效。但法院表示原告自2025年3月1日開始具有明確的法律主體資格可以主張權利。因此，原告在本案中提出訴訟並未超過訴訟時效。

對此，陳大可表示：“明確醫保經辦部門的追償主體的法律責任地位非常關鍵，否則原告無法勝任。我們不具備起訴的主體資格。”陳大可認爲，當前最大的進步是通過立法解決了追償責任主體的問題。這是通過法律司法解決現實問題，推動醫保基金安全規範發展的一個重要領域。

從個案到機制，守護醫保基金安全

醫療保險基金是保障全民健康的重要公共資源，其安全與可持續性直接關係到每一位參保人的切身利益。追償醫保基金先行墊付的醫療費用，不僅是法律賦予的權利，更是維護社會公平正義、保障基金安全的必然要求。

張丹丹表示：“我們期待浦東法院能夠以本案爲契機，整合各方面資源，發揮多元合力，特別是利用現有的大數據部門，之後能夠助力此方面的工作。醫保中心應該提高追償效率，做好醫保基金的守門人，保障醫保基金安全並且爲實現‘病有所醫’提供最基本的法律保障。”

本案審判長、主審法官、浦東法院副院長毛海波對21世紀經濟報道記者表示，在機動車交通事故責任糾紛、健康權糾紛等涉第三人責任侵權案件中，都有可能存在醫保基金先行墊付的情況。《中華人民共和國社會保險法》規定，基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。但在實踐中，醫保基金追回比例有限。

我們期待通過本案的審理和判決進一步明晰醫保基金追償權利主體、責任主體、追償範圍等，爲今後同類案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關當事人能夠對醫保基金追償的司法認定、裁判方向等有更爲明確的預期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。

下一階段，浦東法院也將嘗試進一步推動醫保基金追償工作信息通報共享機制、非訴源頭治理機制的體系化構建，有效提升追償效率，維護醫保基金安全，努力形成醫保基金先行支付錢款應當依法返還的社會共識。

對於醫療保險基金追償問題的進一步行動，陳大可表示：“浦東新區人社局作爲法定職能機關，責無旁貸地肩負有效推動醫保基金追償切實保障全體參保人權益的重任。接下來，希望能和相關職能部門持續探討非訴源頭化解工作機制的構建，除通過法律途徑起訴追償外，在社會輿論方面加大依法合規使用醫保基金的正面宣傳，以期更加高效地推動醫保基金追償工作進一步開展。”

同時，陳大可表示，此次只是第一個案件，後續浦東可能還會有更多的案件，其他區域也會有相應的做法，共同維護醫保基金的安全和規範。