剴剴遭保母虐死案　監察院通過糾正衛福部、北市府、新北市府

▲剴剴案調查報告出爐。（圖／記者黃宥寧攝）

記者杜冠霖／臺北報導

男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死案，監察院今（29日）公佈調查報告，暴露衛福部、新北市政府及臺北市政府幾大缺失，包含衛福部怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規之檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，臺北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居託人員輔導管理流於形式，監察院通過糾正衛福部、北市府、新北市府，也將兒盟社工違失情形，移請司法機關參酌。

112年12月發生男童剴剴於接受兒盟收出養媒合服務期間，遭該會合作之居家托育人員凌虐致死事件，經監委葉大華、王幼玲、張菊芳立案調查後，監察院社會福利及衛生環境委員會通過調查報告，就衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規之檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄之落實。

另外，臺北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居託人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網之漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，糾正衛福部、新北市政府及臺北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請臺灣台北地方法院參酌。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，有關剴剴出養必要性、安置規劃、A童異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視剴剴3次就未再訪視，甚至針對A童相關異狀，竟因認爲保母與兒盟爲合作伙伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認爲是A童適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。

監委指出，衛福部依法爲審覈並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查覈兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。且本院諮詢專家學者指出，剴剴於出養前階段應屬寄養狀態，爲家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。

監委表示，剴剴家庭爲新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴予兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟爲衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認剴剴狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討等，顯未落實「兒少最佳利益爲優先」整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機。

再者，本案剴剴個案服務紀錄，主管審覈意見皆有數月之落差，112年1月後之個案紀錄甚於113年2月纔有審覈紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審覈檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且A童遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。