惠民保迎新規，監管明確不得無序“內卷”

在惠民保類業務從爆發期逐漸增速回落之際，引導其可持續發展的新規落地。

爲貫徹落實保險業新“國十條”部署，規範城市定製型商業醫療保險（下稱“惠民保”或“城市商業醫療險”）業務，國家金融監管總局近日發佈了《關於推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（下稱《通知》），從惠民保的定位、精準定價、規範市場行爲等多方面入手，旨在構建其長期穩定發展邏輯。

“在保險新‘國十條’中，商業醫療保險及普惠保險都是重點內容，而惠民保可以說是這兩者的結合。”一名惠民保業務負責人表示，“惠民保前兩年經歷了爆發期，對我國的多層次醫療保障也有不可否認的貢獻，但可持續性一直是討論較多的話題，也經歷了定位不清、保障責任模糊、部分產品經營不善等問題，這次進一步規範有利於惠民保未來走向持續發展爲導向的新階段。”

堅守商業屬性，突出普惠定位

作爲普惠型商業補充醫療保險，2020年城市定製型商業醫療保險（業內俗稱“惠民保”）因“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，一躍成爲保險業頂流，彌合了社會保險與商業保險之間的斷層，滿足多樣化醫療保障需求，2020年也因此被稱爲“惠民保元年”。

由於在許多惠民保項目中，當地政府都扮演了或指導或推動的重要作用，因此從惠民保業務誕生之初，其定位偏向“政保”還是“商保”就一直是業內討論的焦點之一。

此次《通知》明確，該類業務應堅守商業屬性，突出普惠定位。

《通知》表示，城市商業醫療險應當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經營，人民羣衆自願投保。各公司要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合。

復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閒團隊表示，監管部門一直以來都強調惠民保的商業保險定位。然而，政府的參與在產品存續和運營中的重要作用已經達成共識，對於政府的信任也是消費者購買惠民保的重要原因。

“保險業要堅持以人民爲中心的發展思想，圍繞人民羣衆的優質醫療保障需求，優化城市商業醫療險產品供給，及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任範圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。”《通知》稱。

事實上，惠民保業務一經啓動就爆發式增長，與其普惠保險的定位密不可分。

根據億歐智庫發佈的《2022中國惠民保產業發展研究報告》數據顯示，2022年我國惠民保均價爲123元。據第一財經記者觀察，大多數惠民保項目採用較爲統一的定價，在絕大部分年齡層中顯著低於百萬醫療險相對應的保費。儘管惠民保的保費均價有增長趨勢，但與之對應的是以特藥數量和種類爲代表的保障範圍覆蓋也在不斷擴大。

許閒團隊於去年底發佈的《2024年城市定製型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱《知識圖譜》）數據顯示，惠民保前幾年的爆發期之後，發展方向已從新增走向迭代，主要迭代方向包括保額、免賠額、責任類別、藥品及適應症、增值服務變化等等，例如賠付比例變化的產品中，63%的產品涉及不同責任賠付比例的提升。責任方面，逐步探索將更多的諸如重疾給付責任、港澳藥械通費用、救護車急救費用等責任納入保障範圍。

規範精準定價，不得無序“內卷”

2020年至2022年，惠民保經歷了爆發期，2023年開始增速明顯放緩。《知識圖譜》數據顯示，截至2024年10月末，全國共推出298款地方性惠民保產品，其中2024年新增產品數量爲12款，較2023年的29款進一步放緩，與2022年及之前每年新增70餘款至近百款的“盛況”相比更是不可同日而語。

隨着惠民保增長趨緩，部分地區開始出現惠民保項目停售的現象。據第一財經記者瞭解，項目停售原因包括監管要求、經營不善、項目合併等多種原因。其中，“死亡螺旋”風險（指因逆選擇和高賠付率，健康人羣逐漸退出保險池，導致保費上漲，進而加劇健康人羣流失，最終使產品難以爲繼的現象。）所導致的經營不善是市場對於惠民保產品在可持續性方面最爲擔心的一點。

因此，此次《通知》的重點就是推動惠民保的健康可持續發展。

國泰海通證券研報表示，此次《通知》旨在構建商業性普惠保險的長期穩定發展邏輯。“《通知》系統引導城市商業醫療險走向規範、可持續發展，要求保險公司對產品規範精準定價，持續提升產品和服務的多樣化水平，迴歸市場化、專業化經營，利好進一步健全保險保障體系，激發居民對保障產品的需求。”

在規範定價方面，《通知》要求，保險公司要根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學釐定保險費率，並在產品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現差異化定價，原則上應當基於不同羣體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性和適配性。同時，要定期開展城市商業醫療險損益覈算和精算回溯，根據保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續。

相對於目前許多惠民保項目較爲統一的定價，部分業內人士亦建議未來可針對既往症人羣、不同年齡等因素實行差異化定價。

東吳證券首席戰略官、非銀金融首席分析師孫婷就曾在研報中分析稱，從支付端來看，目前惠民保賠付壓力主要來自既往症人羣以及院內外自費項目支出，可以通過對既往症人羣進行差異化賠付設計，對院內外自費採取分層責任及正面清單制度等手段進行管控，這也需要醫保部門進行更爲充分的數據分享。

同時，《通知》對於惠民保項目開展當中出現的部分亂象也以“六不得”的形式予以規範。具體來說，《通知》要求保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。採用共保方式開展業務的，應當自願聯合，不得排除或者限制競爭，不得設置不合理或者歧視性的准入和退出條件。另外，各金融監管局要強化屬地指導和監管責任，加強城市商業醫療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區可探索推進並健全完善相關機制，條件不成熟的地區不宜盲目跟風冒進。

事實上，在之前惠民保項目在各地落地的過程中，就出現過脫離當地實際情況推出多款惠民保競品最終全部停售的現象。根據許閒團隊的調研，安徽省某地級市2020年曾推出過兩個惠民保項目，但均運行一期就停售。許閒團隊推斷原因可能在於市級產品的消費羣體有限，不能維持惠民保產品基本的運營成本，以及兩款產品在保障內容上各有優劣，無法徹底代替另一款產品。

而提高參保率也是惠民保可持續發展的關鍵點。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心聯合圓心惠保科技去年發佈的《惠民保發展模式研究報告》數據顯示，2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品參保率均值僅爲18.9%，遠低於學界認爲的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%-80%）。

業內人士認爲，參與率低的重要原因是公衆認知度、獲得感、滿意度較低綜合所致。對此，多名業內人士建議，除了進一步加強當地政府指導和推動、加強醫保個賬支持之外，優化消費者體驗亦是重要方向。

對此，此次《通知》亦要求各公司堅持以規範經營和誠信服務促進業務健康發展，不斷提升保險消費者滿意度。同時，鼓勵建立醫療、醫保、醫藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

記者瞭解到，近兩年，部分地區的惠民保業務也通過買藥打折、優先預約HPV疫苗等各種方式來提升消費者對於惠民保的獲得感。