河南調整門診特定藥品醫保支付標準 已支付醫療費可追溯報銷

本文轉自：人民網

人民網鄭州3月21日電 （記者肖懿木）42種藥品納入特藥及“雙通道”管理範圍，患者急診、搶救等特殊情況可先診治後申報……近日，河南省醫療保障服務中心發佈通知，自2025年1月1日起，河南調整基本醫療保險門診特定藥品相關支付標準，參保人員符合條件的已支付醫療費可追溯報銷，全省基本醫保參保人員大病用藥負擔將進一步減輕。

門診特定藥品是指用於治療癌症、罕見病等重特大疾病的臨牀必需、療效確切、適應症明確、價格較高、適於門診治療的國家談判藥品，並納入“雙通道”管理範圍。門診特定藥品在定點醫療機構與“雙通道”藥店執行統一的醫保支付政策，符合條件的參保患者可以通過定點醫療機構、定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特定藥品，醫保基金按規定予以支付。

此次新政調整後，河南將2024年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等42種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理範圍；同時，調整本維莫德乳膏等48種特藥相關支付標準；相關藥品支付標準全省統一執行。具體藥品名稱及支付標準公佈在河南省醫療保障局官網，有需求的參保人員可線上查詢。

政策規定，參保人員使用特藥限額標準內符合規定的門診醫療費納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，不設起付標準。此次納入的特藥首自付比例統一按河南省原規定執行，參保人員需按規定的首自付比例負擔一定費用後，再由統籌基金支付。

醫保統籌基金支付特藥費用數額計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額。特藥合規費用按規定納入城鄉居民大病保險、職工醫保大額醫療費補充保險、公務員醫療補助等支付範圍。支付比例按各統籌區特藥相關政策執行。享受特藥醫保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重複享受特藥醫保支付相關待遇。除特殊規定外，原則上特藥一年爲一個治療週期，“雙通道”定點零售藥店和特藥定點醫療機構需在同一統籌區內選擇。

目前，河南特藥實行分類管理，特藥使用須申報備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷複印件（加蓋病歷複印章）或門診病歷、三級醫療機構（各統籌區可根據實際情況放寬醫療機構級別）開具的3個月內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，按照參保地申報流程完成特藥待遇認定。對於一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可採取先診治後申報的方式，在醫療機構治療結束後可攜帶相關資料到參保地醫保經辦窗口補辦相關手續並按照零星報銷結算流程給予手工結算。

值得一提的是，爲方便參保人員，規定明確，參保人員因跨統籌區就業、戶籍或常住地變動，按規定在省內辦理基本醫療保險關係轉移接續的，其特藥待遇在全省範圍內互認，無需重新申請備案。