海納百川》只要有點值保障 就會衝破健保總額（沈政男）

健保浮動點值的制衡力量可以用賽局理論來審視。圖／本報資料照片

健保點值是這樣：健保一年預算若8000億，醫界做了8500億，那麼就會打折，每做1元只給你的0.95元左右（點值等於0.95），因爲預算總額只有8000億。

醫界於是抗議，這樣不是叫我賠錢嗎？明明我做了8500億，卻只給我8000億！

是這樣：醫生看病，跟車廠修車不一樣，一來醫生是跟健保請錢，不是跟病人，再者醫生說要檢查開藥打針，病人很難掉頭就走，去找另一家，不像修車，我覺得太貴或沒有必要，就不讓你修。

所以說醫生看病，全憑職業良心，不像修車，會有消費者端的制衡力量，因此，健保必須設計一個制衡力量，以免醫生爲了賺錢衝量，做了不該做的檢查、多開了沒有幫助的藥。

這就是健保總額與健保浮動點值的由來，早在健保30年前成立之後沒多久，因爲每年健保支出快速成長，就想到了這樣的制衡制度。

多年以來，點值等於多少？大約就是0.92左右。只有在前幾年疫情期間，因爲大家看病減少，點值衝破了1。

爲什麼浮動點值會是0.92左右？

看了半天，也沒看到誰可以講出一個理論，就只是在那邊爭辯該不該保障點值，1點1元、至少0.95元什麼的。

是這樣：兩個制衡力量，一個是醫院診所的成本，讓他們看病看到每多看一個病人的成本等於健保給付，這是個體經濟學原理；另一個則是健保浮動點值，也就是大家都看很多病人，總額破錶，點值下降，那麼多看的那些業績就可能得不償失。

在這兩個力量制衡底下，就產生了0.92左右的浮動點值。

其中，浮動點值的制衡力量可以用賽局理論來審視。

在浮動點值之下，你若少看病，而別人多看，那麼到最後你不只看少，而且點值跟大家一樣都是0.92或更低，因此不如多看；你若多看，而別人少看，那麼獲益的就是你；而如果別人多看，你也多看，那麼頂多打平。

也就是說，在浮動點值之下，多看病是一種優勢策略，導致大家都多看，於是點值就一定會小於1。

現在，如果取消浮動點值，立法規定1點就是1元，不管1年醫界申報多少費用，那麼上述兩個制衡力量將會只剩第一種，也就是醫院診所的成本考量，而沒有第二種的賽局。

臺大與榮總院長反對「1點1元入法」，當然是正確的，因爲這樣一來形同取消總額，拿掉了醫療花費的帽子，那麼絕對8000億不夠花，健保預算將會持續攀高，健保費勢必一直調漲。

只是，臺大院長竟然同意「一點保障0.95元」這樣的作法，理由是比起「1點1元」，對於健保預算的衝擊比較小。

是嗎？其實要看上述的成本與賽局兩個機制。在點值保障0.95之下，確實，醫院診所的申報會停在每多看一個病人的成本等於給付的1/0.95，也就是少看一些，問題是有些醫療成本是固定的，比如檢驗，這時醫院診所反而會衝量，比「1點1元」之下看得更多，以量來抵銷點值0.95的損失。而以賽局來說，點值保障0.95之下，優勢策略仍是衝量，而且會比浮動點值更有衝勁，因爲點值已經固定，做越多領越多。

所以說，只要有點值保障，不管是「1點1元」或「1點0.95元」，最後都可能衝破健保預算，導致健保費必須一直調漲。

健保費調漲，容易嗎？困難重重啊，政治人物不會想要得罪選民。如果真的保障點值入法，就只能找其他管道來彌補健保虧損，比如最近不是有人說要徵酒稅，甚至徵糖稅？

臺灣每年健保預算都有4%多的成長，跟外國比起來已經不算少了。說是目前臺灣醫療花費只佔GDP的6%多，嗯，只要每年GDP成長低於4%，那麼每年追上一些，總有一天，醫療花費會達GDP的九趴9%。

以目前速度來說，最慢12年就可達成。

總之，健保預算每年已有合理成長，總額制度當然必須維持，而連帶的浮動點值也不宜廢止。（作者爲醫師）

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