海納百川》只要有點值保障 就會衝破健保總額(沈政男)

健保浮動點值的制衡力量可以用賽局理論來審視。圖/本報資料照片

健保點值是這樣:健保一年預算若8000億,醫界做了8500億,那麼就會打折,每做1元只給你的0.95元左右(點值等於0.95),因爲預算總額只有8000億。

醫界於是抗議,這樣不是叫我賠錢嗎?明明我做了8500億,卻只給我8000億!

是這樣:醫生看病,跟車廠修車不一樣,一來醫生是跟健保請錢,不是跟病人,再者醫生說要檢查開藥打針,病人很難掉頭就走,去找另一家,不像修車,我覺得太貴或沒有必要,就不讓你修。

所以說醫生看病,全憑職業良心,不像修車,會有消費者端的制衡力量,因此,健保必須設計一個制衡力量,以免醫生爲了賺錢衝量,做了不該做的檢查、多開了沒有幫助的藥。

這就是健保總額與健保浮動點值的由來,早在健保30年前成立之後沒多久,因爲每年健保支出快速成長,就想到了這樣的制衡制度。

多年以來,點值等於多少?大約就是0.92左右。只有在前幾年疫情期間,因爲大家看病減少,點值衝破了1。

爲什麼浮動點值會是0.92左右?

看了半天,也沒看到誰可以講出一個理論,就只是在那邊爭辯該不該保障點值,1點1元、至少0.95元什麼的。

是這樣:兩個制衡力量,一個是醫院診所的成本,讓他們看病看到每多看一個病人的成本等於健保給付,這是個體經濟學原理;另一個則是健保浮動點值,也就是大家都看很多病人,總額破錶,點值下降,那麼多看的那些業績就可能得不償失。

在這兩個力量制衡底下,就產生了0.92左右的浮動點值。

其中,浮動點值的制衡力量可以用賽局理論來審視。

在浮動點值之下,你若少看病,而別人多看,那麼到最後你不只看少,而且點值跟大家一樣都是0.92或更低,因此不如多看;你若多看,而別人少看,那麼獲益的就是你;而如果別人多看,你也多看,那麼頂多打平。

也就是說,在浮動點值之下,多看病是一種優勢策略,導致大家都多看,於是點值就一定會小於1。

現在,如果取消浮動點值,立法規定1點就是1元,不管1年醫界申報多少費用,那麼上述兩個制衡力量將會只剩第一種,也就是醫院診所的成本考量,而沒有第二種的賽局。

臺大與榮總院長反對「1點1元入法」,當然是正確的,因爲這樣一來形同取消總額,拿掉了醫療花費的帽子,那麼絕對8000億不夠花,健保預算將會持續攀高,健保費勢必一直調漲。

只是,臺大院長竟然同意「一點保障0.95元」這樣的作法,理由是比起「1點1元」,對於健保預算的衝擊比較小。

是嗎?其實要看上述的成本與賽局兩個機制。在點值保障0.95之下,確實,醫院診所的申報會停在每多看一個病人的成本等於給付的1/0.95,也就是少看一些,問題是有些醫療成本是固定的,比如檢驗,這時醫院診所反而會衝量,比「1點1元」之下看得更多,以量來抵銷點值0.95的損失。而以賽局來說,點值保障0.95之下,優勢策略仍是衝量,而且會比浮動點值更有衝勁,因爲點值已經固定,做越多領越多。

所以說,只要有點值保障,不管是「1點1元」或「1點0.95元」,最後都可能衝破健保預算,導致健保費必須一直調漲。

健保費調漲,容易嗎?困難重重啊,政治人物不會想要得罪選民。如果真的保障點值入法,就只能找其他管道來彌補健保虧損,比如最近不是有人說要徵酒稅,甚至徵糖稅?

臺灣每年健保預算都有4%多的成長,跟外國比起來已經不算少了。說是目前臺灣醫療花費只佔GDP的6%多,嗯,只要每年GDP成長低於4%,那麼每年追上一些,總有一天,醫療花費會達GDP的九趴9%。

以目前速度來說,最慢12年就可達成。

總之,健保預算每年已有合理成長,總額制度當然必須維持,而連帶的浮動點值也不宜廢止。(作者爲醫師)

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