海納百川》健保署長的夢（謝文輝）

健保30週年永續研討會，健保署長石崇良以「有限資源的選擇」爲題，發表看法。（趙雙傑攝）

日前健保署長石崇良在臺北政經學院暨臺大公衛學院所主辦的「健保30週年研討會」上和近日多次媒體的採訪中，全力宣示3月1日起要全面實施推動「個別醫院總額」，並信誓旦旦要逐步達成「分級醫療」。

「分級醫療」是一個歷任政府2、30年來長期宣示的政策主張，但始終只是天邊的彩霞，唯一的經驗是陳時中部長時所推出的「醫中及區域醫院門診齊頭年減2％」，當時大醫院批評健保的急重症及住院給付根本不符成本，只有門診能有些獲利，但也只是茅三道四的薄利，卻還強行要大醫院逐年減少門診量，根本缺乏正當性，引起極大的反彈。接着遇到新冠疫情，就順勢下崗無疾而終，但我們還是要對陳前部長表達敬佩之意，真心佩服他爲所當爲的政治勇氣。

今天石署長居然傻傻地戴起鋼盔，勇於挑戰這個長年的禁忌，我們同感佩服，但也替他揑一把冷汗。接着幫他全盤審視一下，看一看有沒有可能夢想成真。

首先要肯定他在起跑點把醫中的門診佔率訂在55％（這是醫中的平均值，絕大多數醫中都已達標），可以說難度很低，外界雖有人諷刺看起來像玩假的，但這樣的起步確實反彈會較小。後續要如何操作尚未明朗，但顯然不會是齊頭式的要求下降，這在道理上比較站得住腳。

同時他與「個別醫院總額」同步，先保障大醫院的財務中平穩定，再要求「分級醫療」的改革，顯然就是要一邊調高其急重症、ICU的支付，再要求大醫院對等釋出門診輕症。

當急重症、ICU支付被調高，大醫院的點數就會超出其總額目標值，溢出的門診輕症就會被折付斷頭，因此大醫院自然會願意釋出門診輕症（少做事拿一樣的錢），而且這些投入門診的人力、物力還能轉而投入吃緊的急重症住院部門，真是一舉兩得。

後續如果要求門診佔率逐年調降時，都能同步調高急重症住院的支付，未來讓大醫院真的只靠急重難症及住院的合理支付就能維持正常運作，這樣要求大醫院釋出門診輕症，當然就有絕對的正當性，也才能期待大醫院真的迴歸教學、研究及急重難症醫療服務的本色，成爲讓人尊敬仰望的醫學中心。這也應該是所有醫學中心院長及醫療團隊心中長期以來的共同想望。整個邏輯看起來相當順暢合理，且符合大家一致的願景，應該是極有成功的希望。

這是穿着衣服改衣服，誠如林靜儀次長提醒的「健保是一棵長歪的樹，矯正要緩步慢慢來」，這是在健保運作中推動改革最穩當的作法，讓醫院及民衆有較充足的空間去適應制度的轉變，真心期待石署長及大家的願望、夢想都能成真。

（作者爲臺灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會執行長）

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