4年200億人次報銷，未來五年全民醫保如何升級｜“十四五”規劃收官

“十四五”時期，國家醫保局力推醫療保障制度的公平可及，基本醫療保險參保率穩定在95%左右，四年累計有近200億人次享受就診醫保報銷。在即將到來的“十五五”，覆蓋13.27億人的全民醫保制度將迎來新升級，實現更廣覆蓋、更低負擔、更強賦能。

國家醫療保障局局長章軻近日在國新辦發佈會上表示，過去四年多，國家醫保局既堅持管好用好醫保基金，奮力解除廣大人民疾病醫療後顧之憂；也積極服務經濟社會發展，持續爲社會進步、人民健康和經濟發展注入新增量。

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨近日在中國政法大學第一屆醫療保障與健康治理學術論壇上表示，“十五五”時期，醫保既要促進共同富裕目標的實現，又要爲新質生產力發展提供製度保障。這一過程要求醫保事業的發展與改革要主動適應高質量發展需求，在公平性與效率性之間取得平衡，通過制度創新推動經濟發展與民生改善的良性互動。

“十四五”醫保提質擴面廣覆蓋

仇雨臨表示，“十四五”時期，我國健全世界最大的基本醫療保障網，財政每年對居民參保繳費人均補助標準從2018年490元增長至2024年670元，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。

國家醫保局最新數據顯示，2024年度，全國基本醫保參保人數達到13.27億人，醫療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例穩定在80%和70%左右。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1.9億人。

章軻表示，過去四年多，醫保提質擴面廣覆蓋。“十四五”期間，全國基本醫保參保率穩定在95%左右。2021~2024年，累計有近200億人次享受就診醫保報銷，2024年是2020年的1.6倍。“十四五”期間，建立健全1+3+N多層次醫療保障體系。各項醫保幫扶政策累計惠及農村低收入人口就醫達到6.73億人次，減輕費用負擔超過6500億元。

截至2025年6月，全國醫保定點醫藥機構達到110萬家。跨省直接結算門診慢特病從無到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報銷。全國跨省聯網定點醫藥機構達64.4萬家，四年多來全國跨省異地就醫直接結算惠及5.6億人次，累計減少參保羣衆墊資5900億元。

以新業態就業爲代表的靈活就業人員是全民醫保中一塊待補的短板，這也是“十五五”期間醫保擴面的重點之一。

仇雨臨表示，以數字化、智能化、網絡化爲特徵的新一輪科技革命對經濟社會產生着根本且深遠的影響。新技術重構了生產組織方式並催生了大量新業態的蓬勃發展，帶來新業態就業人數不斷增加，也給傳統的以勞動關係爲基礎的社會保障制度帶來一系列新問題，部分人羣尚未納入保障範圍或保障不足。

目前，我國仍有約2億城鎮就業人員未參加職工基本醫保。對個體工商戶、靈活就業人員而言，自願繳納以及需承擔個人和單位雙重繳費負擔，降低了其參加職工醫保的意願，大量本應參加職工醫保的就業人員沒有參保或參加了居民醫保，全民醫保的參保質量有待進一步提升。

第一財經從地方醫保局瞭解到，很多地區已經積極探索靈活新就業形態人員參保路徑。

比如，河北省醫保局上半年召開新就業形態人員參加基本醫療保險工作座談會，提出分類施策，推動平臺企業積極爲從業人員參保。‌對工作穩定的全職員工，依法參加職工醫保；對工作較穩定的專兼職人員，引導以靈活就業人員身份參加職工醫保；對工作不穩定的兼職人員，鼓勵參加居民醫保。‌

蘇州市醫保局提升新業態從業人員參保積極性，率先落實國家放開靈活就業人員就業地參加基本醫保戶籍限制要求，明確外來務工人員在蘇可以靈活就業人員身份單獨參加職工醫保，同時對於靈活就業人員特別關注的轉移接續問題，率先優化升級省內醫保關係轉移接續清算模式，實現轉移接續個人賬戶餘額“秒到賬”。

下個五年求醫問藥能更少花錢嗎

中國政法大學副教授廖藏宜對第一財經表示，“十四五”期間最核心的改革是中共中央、國務院於2020年出臺了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，這是我國醫保改革的重要指引。基金監管方面出臺了一系列文件對醫保基金實行常態化監管，醫保支付方式改革實現了“統籌地區、定點醫療機構、醫保基金、病種”四個全覆蓋，國家藥品談判、國家集採等各個方面都取得了很大進展。

“十四五”期間，醫保基金累計支出12.13萬億元，爲廣大人民羣衆看病就醫提供了堅實保障。同時，醫保部門持續推進支付方式改革，醫療機構住院服務更有效率，診療行爲更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。

《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》（下稱“公報”）顯示，自2018年國家醫保局成立以來，連續7年開展醫保藥品目錄動態調整，累計835種藥品新增進入目錄範圍。2024年協議期內談判藥品報銷2.8億人次。其中，“十四五”以來累計402種藥品進入目錄。

集採方面，截至目前，已累計開展10批國家組織藥品集採，共納入435種藥品，已累計開展5批國家組織高值醫用耗材集採，覆蓋心內科、骨科、眼科等領域7大類高值醫用耗材。

公報顯示，2024年職工醫保參保人員醫藥總費用約2.06萬億元，比上年增長3.6%，其中醫療機構費用1.84萬億元，藥店費用2221億元。2024年居民醫保參保人員醫藥費用2.03萬億元，比上年增長3.7%，其中醫療機構費用2.01萬億元，藥店購藥費用214億元。

2024年，職工醫保和居民醫保的醫藥總費用增幅都從兩位數回落到了個位數。第一財經從相關人士處瞭解到，2024年疫情後集中爆發的就醫需求明顯減少，同時隨着醫保支付方式改革、醫療服務價格調整等多項醫保改革全面推進，包括基金監管力度加強，使我國醫療服務行爲進一步走向了規範，從而降低了醫藥總費用。

仇雨臨認爲，在腫瘤等重特大疾病醫療費用多層次支付體系中，個人自付比例依然偏高，三重保障體系各個部分存在的“縫隙”，可能導致家庭因高額醫療費用陷入貧困。從實施醫療保險制度的國家（地區）來看，大部分均採用個人支付費用封頂，這種方式能夠切實減輕患者經濟負擔，免除家庭後顧之憂。在“共同富裕”理念下，可以探索由醫保基金封頂走向個人自付封頂。

醫保是民生工作也是經濟工作

章軻表示，醫保既是民生工作，也是經濟工作。從醫保基金整體看，“十四五”以來，醫保基金累計支出12.13萬億元，年均增速9.1%。這12.13萬億元既爲廣大人民羣衆看病就醫報銷提供了堅實的資金保障，也通過醫保真金白銀的戰略購買，爲醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業轉型升級提供了有力支持。

從醫保的重點工作看，“十四五”以來，醫保基金對醫保談判新增藥品，也就是通俗理解的創新藥的支出大幅增加，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達到40%。

仇雨臨表示，國家醫保局成立之後拓展了醫保職能，醫保任務從傳統基本保障轉變爲創新多元治理，“三醫聯動”使醫保地位從單純民生保障到推動公立醫院改革、促進醫療產業發展，支持醫藥創新等。

面向“十五五”，國家醫保局在管好用好醫保基金、爲守護全體人民生命健康提供堅實保障的同時，也爲包括醫藥產業在內的各相關產業發展持續注入強勁動力，推動相關產業爲全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫藥產品與醫療服務。

其中，在推動更多新藥、好藥儘快納入醫保目錄的同時，國家醫保局還印發30批服務價格項目立項指南，促進更多體現新質生產力的新技術、新設備進入臨牀應用。

目前已發佈的立項指南新增了100多項與新技術相關的價格項目，助力臨牀急需的新技術、新產品加快應用，獲得收益回報。例如，在神經系統立項指南中，把腦機接口單獨立項，目前，湖北、浙江等地已經率先落地。

此外，廖藏宜表示，“十五五”時期，醫保的重點包括全面推進長護險的建設，更加註重基金安全，加強基金安全和風險的研判，利用好大數據模型來實現監管的精度和效率等方面。

長期護理保險發揮了保險制度資金聚集和戰略購買的作用，爲有關機構發展提供穩定的資金支持，既穩定了經營主體預期，又助力養老服務業和健康產業的發展。

據不完全統計，在“十四五”期間，49個試點城市長期護理保險拉動社會資本投入相關產業超過500億元，長期護理保險定點服務機構超過了8800家，護理服務人員達到30萬人，均較“十四五”初期增長超過50%，成爲銀髮經濟新的增長點。

下一步，國家醫保局將繼續會同有關部門加快建立適應我國基本國情、制度逐步覆蓋全民、政策規範統一的長期護理保險制度。第一財經瞭解到，全國統一的長護險制度有望年內推出。