醫觀點》以成功的論人計酬製爲臺灣「健康憲章」開啓新頁

臺灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥主張，以成功的論人計酬製爲臺灣「健康憲章」開啓新頁 。（資料照）

賴清徳準總統是臺灣第一個醫界背景出身的總統，一直以來，他多次對外主張其國政願景，將來對臺灣最大的貢獻將是建立「健康憲章」的標準，未來所有的政策必須不能違背「健康憲章」，打造出「健康臺灣」。

學公共衛生或是懂醫院管理的人皆明白，改變醫師行爲模式或醫院管理方式，其中影響最大是健保支付制度標準的改變。若要健康，必須將目前以服務量計價的論量計酬制（FFS)，改爲屬人頭的論人計酬制（capitation)。但論人計酬制相當複雜且須克服人性面的對抗，目前全世界只有美國加州有較完整的實施經驗。筆者分析「成功的論人計酬制」有下列的前提：

1） 醫學教育的改變— 以前的醫學教育以治療疾病爲主，將來在論人計酬制下將必須以疾病預防爲主。

2） 建立更完整的家醫科醫師聯絡網—每個人或家庭必須有他/她固定的家庭科醫師做爲轉診專科醫師或醫院的窗口（gatekeeper)，如何鼓勵更好的醫學系畢業生投入家醫科醫師，也是一大挑戰。

3） 建立民衆社區就醫轉診模式—臺灣目前民衆就醫可自行選擇門診醫師或醫院，擁有高度自由，是健保高滿意度的一個重要因素，將來如何鼓勵大家加入社區家醫科醫師轉診制度，建立有效的管理式照護等誘因是一更大挑戰。

4） 影響既有利害關係人—實際論人計酬制後，佔健保25 %支出的藥品及10%的醫材，在強調預防的各種措施實施下，勢必減少使用量，如何說服這些利害關係人也會面臨挑戰。

5） 預防醫學的成效— 由於科技的限制，相當多的預防措施通常在實施2-3 年後才能看到統計上的差異，但論人計酬制又准許病人每年依據自己就醫經驗選擇不同的保險公司。兩個制度的平衡點又是一個挑戰。

6） 主管機關的角色改變—實施論人計酬制後，主管機關將不再管理各細項如診察費及開刀技術費的支付，而是以整體被保險人的治療結果及滿意度來決定保險公司是否能夠繼續承保。

7） 醫院系統或基層醫師主導— 在美國有像 Kaiser 大醫院系統或所謂個別醫師公（individual physician association, IPA)來主導這100 元保險費收入從上而下或從下而上的分配。在臺灣由於各大醫院系統皆累積足夠的人才及管理能力，再配合保險公司的精算能力是足夠來承攬此案。但基層醫師的管理能力薄弱，將來各地醫師公會勢必加強管理能力纔可以加入競爭，建立一個管理式競爭（managed competition)生態圈。

一個重大制度的改變，必須先試辦才能找出配合修正機制。健保署在花蓮縣秀林鄉已有試辦「論人計酬制」先例，初步已顯成效，但規模不夠大。筆者建議應擴大試辦規模，以離島爲首選，臺灣目前以澎湖離島有10萬左右的人口，符合經濟規模，且本身就醫有其地域限制，加上政府補貼部分保險費，最適合試辦論人計酬制。若澎湖試辦成功，再推展至全臺灣，臺灣不僅建立全世界第一個健康國家的模式，更可以此經驗擴展至全世界。