實支險喊漲1／保單撐不住太多達文西手術？ 接軌IFRS17虧損將現形 保險業壓力大

明年臺灣的保險公司要接軌IFRS17，很多看似賺錢的保單，很可能因爲新會計準則的要求，變成賠錢貨，由此也讓保險公司面臨更大的保費調漲壓力。

近來實支實付醫療險漲聲再起，回顧四年前，宏泰人壽因不當調漲一款結合實支實付與住院日額的「薰衣草醫療健康險保費」，引發保戶反彈，當年估計有15萬人受影響；這次實支實付醫療險保費喊漲，衝擊範圍更大，潛在受影響保戶多達數百萬人，這次漲價合理嗎？保險業真的賠慘了嗎？受影響保戶又該何去何從？

在薰衣草事件之前，調整費率是事後備查即可，薰衣草引發爭議後，金管會修改規定，2023年底開始改採事前核準。知情官員透露，最近幾年，有二家保險公司曾送件申請調漲保費，但未獲準，後面還有更多保險公司等着看金管會動向。

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業者等不到金管會的漲價覈准函，忍不住跟主管機關抱怨，「到底要怎樣做你們纔會同意」？金管會因此請保發中心研議訂定一年期以下傷害險及健康險訂價合理性指引。

金管會官員表示，一年期以下醫療險「保證續保」，但沒有「保證費率」，根據契約條款，保險公司可以調漲保費，只是要事先跟金管會申請覈准。

根據保發中心研提的指引草案，符合兩大要件才能啓動漲價，包括所有年度的實際損失率超過預期損失率，以及近三年平均實際損失率減預期損失率大於30%；第一年漲幅不能超過三成，以後各年度漲幅不超過一成。

一位壽險公司副總表示，指引適用範圍是一年期以下「保證續保」的個人健康險，包含實支實付、住院日額、手術險等；其中實支實付因醫療費用與健保自費項目直接連動，損失率較敏感，最可能觸發調整。

相對地，日額型或手術定額是固定給付，與醫療費通膨連動度較低，調費爭議自然較少。

業者希望訂定指引，除了調漲保費有所依循外，也可以避免各家各做各的，引發更多爭議。

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有保險業者說，損失率升高，費率再不調整，以後年輕人不是買不到，就是保費會貴到爆。壽險公司副總說，這真的不是「業者危言聳聽」。

以前醫療險保單設計時，給付都是先透過健保，超過部分才由醫療險理賠，但現在很多不經過健保的自費項目，直接申請醫療險給付，隨着醫療技術的進步，自費的高端醫材、藥品愈來愈多，這都是過去保單設計未預料到的。

舉例來說，原本傳統手術理賠可能只要5萬元，但達文西微創手術可能就要10萬元以上。實際情況已跟過去保單設計時的情況脫鉤，原本的定價假設已難以支撐新醫療環境，風險態樣改變，導致損失率提高。

政大風險管理與保險學系教授張士傑及淡江大學保險系副教授郝充仁也認爲，科技的進步，的確讓保險公司的理賠愈來愈多；醫療險損失率攀高讓業者吃不消，而接軌IFRS17後，保單利潤將很清楚呈現在財報上，更讓虧損保單現原形。

郝充仁說，實支實付醫療險損失率問題存在多年，業者今年爲何如此急着訂指引，主要就是跟明年接軌IFRS17有關，接軌後更加透明，業者必須面對是否需要調整費率問題。

高科技的醫療應用，讓許多醫療保單的初始設計難以支撐，不僅風險態樣改變，也導致損失率提高。報系資料照

知情官員解釋，現行作法是，用保險公司定價的發生率去算保單的負債，但接軌IFRS17後，保單的負債不再是用過去十年前的定價去估計，而是要採「最佳估計」，也就是要用「現在的情況」去估算保單負債，而且每年都要重新估算。

如果現在的狀況變差、損失率提高，保單的負債會上來，「這張保單原本是賺錢保單，用最佳估計方式算出來，如果變賠錢的，損失當期就要認列。」官員說。

醫療科技進步等因素，讓實支實付醫療險損失率問題日益嚴重，接軌IFRS17後對保險業影響更大，業者的確面臨費率調漲壓力，但站在保戶立場，醫療險喊漲還是引來不少質疑與顧慮。

1、賣保單時沒講會漲價

首先，不少保戶會認爲當初賣保單時，保險公司業務員根本沒有說以後保費可能會上漲。

保險公司或業務員到底有沒有說清楚，是「保證續保」、但沒有「保證費率」？還是爲了商品好賣，根本沒說以後可能會調漲保費？

一位財金官員說，當初沒特別說費率沒保證，現在說要漲價了，客戶一定會反彈，「我也是保戶，你（保險公司）一定沒講清楚，纔會造成今天這麼大的阻力，業者自己也要負點責任」。

2、損失率攀升，爲何要保戶承擔

第二，損失率的攀升，除了醫療科技進步因素外，如果有浮濫理賠、不當銷售等因素導致，是保險公司自己風險控管問題，爲何要由保戶來承擔？

3、就怕藉漲價趁機行銷

中大學法律學系副教授洪令家表示，英美國家的醫療險理賠，多由保險公司直接付給醫院，病人不會拿到錢，臺灣是多看病就多拿錢。這固然是制度的不同，但不可否認，醫療險是道德風險很高的一個險種，洪令家認爲，只漲保費是「治標不治本」作法，釜底抽薪作法應該是透過風險控管，解決損失率攀高問題。

之前任職評議中心期間看過不少薰衣草案件，洪令家說，漲三成對保戶來說是很重的負擔，「保費愈貴，我很健康我就不買，結果都是不健康的人在買很貴的醫療險」，就可能形成逆選擇，對整個保險產業發展反而有害。

第三，在資訊不對稱下情況下，保戶怎麼知道漲價到底合不合理？保險公司會不會先低價搶市，吸引保戶上車後再調漲保費？這也是保戶最擔心的。

這波實支實付醫療險漲價是否成真，金管會態度是關鍵。圖爲金管會主委彭金隆。 記者餘承翰／攝影

臺灣正要邁入超高齡社會，愈來愈多人需要醫療險的保障，就在這個關鍵時刻，保費卻要喊漲，難怪會引發這麼多的疑慮與關注。保發中心提出的指引草案8月下旬已送到金管會後，這或許也是至今仍未發佈的原因，對於何時發佈？知情官員表示，這需要社會共識，金管會沒有時間表。

官員說，薰衣草事件目前還有民事訴訟案進行中，尚無判例，由於商品定價問題不在金融消費評議中心受理範圍，除非是招攬爭議，否則保戶無法事後靠評議中心主持公道，只能靠主管機關事前把關，金管會必須更加審慎。

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