上海金融監管局、上海金融法院聯合發佈的這些案例給保險消費者提了醒

保險消費往往伴隨着複雜的條款和晦澀的術語，又牽涉大量個人信息及資金，因此相關的糾紛甚至違法違規行爲屢見不鮮。

在3•15國際消費者權益日來臨之際，上海金融監管局與上海金融法院聯合發佈了多件金融消費者權益保護典型案例，爲保險消費者、保險公司及相關參與各方敲響警鐘，提供了重要指引。

案例1：“既往症”不賠？保險公司需有明確定義

2020年6月，尹某某體檢發現肺部磨玻璃結節，未手術，後續多次複查結節無增大。2021年10月入職某公司時，尹某某如實告知病情並複診確認無異常。2021-2023年，公司爲員工買團體重疾險，尹某某爲被保險人，合同含“既往症條款”。保障期間內，尹某某確診右肺上葉惡性腫瘤並手術，向保險公司理賠遭拒，保險公司以其所患重大疾病爲投保前已患疾病引起爲由拒賠，尹某某遂訴至法院。

上海金融法院認爲，案涉“既往症條款”系由投保人與保險公司經自主磋商後訂立，合法有效。但保險公司並未在案涉既往症條款中對其中所指的“疾病”進行明確定義，由此導致疾病範圍不明的不利責任，應由某保險公司自行承擔。最終，法院判決保險公司支付尹某某保險金30萬元。

“‘既往症條款’是重疾險保險合同的常見條款，保險公司往往會以該條款爲依據，主張對投保人投保前已患的疾病及相關症狀所引起的重大疾病不予賠付。”上海金融法院表示，爲減少由此引發的糾紛，保障投保人的合法權益，建議保險公司如在重疾險合同中約定了格式“既往症免責條款”，應就該條款向投保人履行提示和明確說明義務，並對既往症條款中約定的疾病及併發症儘量作出明確定義。此外，保險公司應在投保時就被保險人的健康狀況等與重疾險承保相關的事項，主動向投保人進行明確、具體的詢問，防止發生帶病投保。而當援引既往症條款主張免賠時，應確保具有充分證據證明被保險人在投保時已罹患條款約定的疾病或症狀。

另一方面，投保人在投保時應當履行如實告知義務，切忌帶病投保。若投保人不當隱瞞實際健康情況，即使投保成功，在保險事故發生後也極有可能被保險公司拒賠。

案例2：警惕高息誘惑，通過官方渠道覈查保單真僞

以高額收益誘惑消費者的金融詐騙等犯罪行爲也是近年來保險業時有發生的事。上海金融監管局此次發佈的案例中隱含了部分“套路”：例如保險公司代理人向客戶推薦虛構的保險公司線下理財產品，並假冒公司名義與客戶簽訂虛假合同；又如通過公開宣傳方式招攬客戶，僞造其他公司合同協議並與客戶簽訂虛假理財協議，承諾保本付息等。

上海金融監管局表示，這些行爲可能構成非法吸收公衆存款罪、集資詐騙罪、合同詐騙罪等犯罪行爲，對此上海金融監管局重拳出擊查處，並督促轄內保險機構強化代理人資質覈查，規範產品宣傳與銷售流程。同時也提醒消費者，保險的核心功能是風險保障，消費者需警惕高息誘惑與“穩賺不賠”等虛假宣傳，通過官方渠道覈查保單真僞，留存宣傳資料、合同及轉賬記錄等證據，在發現保險代理人違法違規行爲時，立即向金融監管部門或公安機關等有關部門舉報。

案例3：平臺投保新模式下，提示說明義務應被妥善履行

數字經濟大背景下，平臺投保作爲一種保險新業態，快速興起並飛速發展。各大配送平臺的外賣騎手僱主責任險即屬此類。

某網絡科技公司爲外賣平臺物流服務商，按協議需爲騎手購買僱主責任險，條款由平臺與保險公司協商。首次投保後騎手每天接首單時自動參保，默認複用保險條款。之後平臺與保險公司變更第三者物損賠償條款，從無單獨限額改爲最高賠5萬元。平臺之後組織該網絡科技公司參加相關培訓但未說明條款切換時間。後續上海地區上線迭代後的僱主責任險，加粗加黑了新增的第三者物損限額條款。次日平臺以置頂、重要級公告形式向各物流服務商發佈通知，告知上海地區的保險方案已完成迭代。在迭代方案上線同日，該網絡科技公司某騎手發生事故，網絡科技公司支付9.7萬元維修費後向保險公司索賠，保險公司依新條款只賠5萬元，該公司隨後訴至法院。

上海金融法院審理認爲，該第三者物損限額條款屬格式免責條款，保險公司應對其向投保人進行提示和明確說明。因平臺投保是大批量自動投保模式，投保人無必要且無義務關注每日保單變化，故僅加粗條款無法讓其知悉。同時，保險人或平臺應在新增條款納入前的合理期間內，顯著、明確提示並進行說明。本案中，平臺公告晚於方案切換，培訓未明確上線時間，也未能預留合理期間以便某網絡科技公司及時通過公司決策程序決定是否同意接受條款變更，因此均未構成有效提示和說明，故該格式免責條款對投保公司不生效，最終法院判保險公司全額支付9.7萬元保險金。

從上述案例可以看出，與傳統“一對一”投保模式不同，平臺投保具有“平臺處於核心地位”“強制投保，制定統一投保方案”“首次選擇即後續默認複用保單”“一對多提示”等新特點，如提示說明義務履行不到位，也容易由此引發侵害消費者權益的行爲。

上海金融法院提示稱，平臺投保模式下，平臺應根據三方間的協議安排，向投保人履行提示和明確說明義務，該履行行爲的法律後果歸屬於保險人。提示及說明的內容和方式應足以使投保人注意並充分理解格式免責條款的真實含義及法律後果，且應在合理期限內進行，以便投保人有充分時間考慮是否接受該條款。同時，對於通過平臺投保的騎手或其僱主，則應當充分注意保險人或平臺通過系統通知的重要信息。

案例4：關注自身信息安全，謹慎授權信息使用

某保險公司代理人於2018年1月至2020年10月期間，從他人處非法購買保險公司客戶信息，並夥同其他保險代理人將違法獲取的客戶信息用於展業，最終被上海金融監管局給予禁止進入保險業終身的行政處罰。

上海金融監管局表示，針對此類情況將嚴格落實強監管嚴監管要求，壓實轄內銀行保險機構主體責任，重點整治包括信息泄露、銷售誤導等問題。同時，上海金融監管局提醒稱，廣大金融消費者需關注自身信息安全，妥善保管證件、手機號碼、銀行卡等個人信息，謹慎授權個人信息的留存和使用。若發現個人信息泄露或賬戶異常，應立即聯繫銀行保險機構進行凍結賬戶、修改密碼等操作。