平安健康險2025年上半年理賠案件數279萬件 同比增長21%

8月26日，平安健康保險股份有限公司發佈的2025年理賠半年度報告顯示：2025年上半年，公司理賠案件數279萬件，同比增長21%；理賠客戶數96.3萬人，同比增長34%；賠付金額37.7億元，同比增長16%，單客戶最高賠付262萬元，單筆最大直付購藥金額爲129萬元。

從半年報數據來看，平安健康險上半年理賠服務在覆蓋廣度與服務深度上均實現顯著突破。其中，線上線下服務齊頭並進，成爲客戶就醫理賠的重要支撐。 上半年，平安健康險專屬家醫線上問診客戶量突破264萬人次，同比激增542%，平均問診人次4.6次，同比增長10.58%；從年齡分佈看，30歲到50歲的中年羣體是線上問診的主力軍，佔比達68%，主要受急性上呼吸道感染、胃腸功能紊亂、皮炎、溼疹、咳嗽等常見病困擾。專屬家醫1V1問診不僅爲客戶提供專業的就診建議，還高效解決了客戶小病小痛的健康困擾。

在"幫就醫"環節，陪診和陪護服務需求持續攀升。平安健康險上半年就醫協助服務人次數超7.66萬，就醫陪診服務人次數超1.64萬人次，同比增長34%；住院探視服務超6.24萬人次，同比增長75%；住院陪護服務超2.13萬人次，同比翻倍增長。

"幫理賠"環節，在理賠效率方面，上半年平安健康險理賠前置指導12.6萬人、服務超19萬人次，理賠資料代辦人次爲2.5萬，減免客戶單證超10萬份，用戶理賠流程更加快捷順暢，最快結案時效僅22秒，出院即賠率達99%。

在特藥服務方面，平安健康逐步建立與藥企的定期交流機制，通過及時瞭解計劃上市藥品及其覆蓋適應症的相關動態，結合客戶需求進行科學評估，確保能夠將療效好、需求高的創新藥納入到產品保障中，持續擴展產品特藥清單。2025年上半年特藥使用人次達9萬次，同比增長67%。單人最多特藥使用次數爲35次，單筆最大直付購藥金額爲129萬元。

平安健康險理賠管理部總經理蔡黎明表示，依託人工智能技術，平安健康險打造理賠智能體，實現智能交單、智能錄入，智能審覈以及智能理算，AI理賠已覆蓋所有業務場景，其中AI材料解析率達99%，AI錄入率達72%，AI審覈率61%，AI理算達100%。

截至目前，平安健康險已覆蓋全國337個城市，3045家公立三級醫院，公立二級醫院全覆蓋，直結服務覆蓋全球超200個國家和地區的150萬＋醫療服務提供方。

文/北京青年報記者 藺麗爽

編輯/周超