今年首季病安通報逾2萬件 4成給錯藥

衛福部公佈，今年首季病安通報案件兩萬件，第一名爲藥物事件，佔比近四成，主要爲劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤，發生場所以醫院居多。本報資料照片

衛福部統計，今年第一季病人安全通報案件二萬三三八件，其中以給錯藥等藥安事件約八千件，近四成，佔比最高。事件發生後受影響對象涉及病人的事件則有一萬九九八二件，其中五六二一件對病人造成傷害，四五六事件嚴重影響病人健康。

九月十七日爲世界衛生組織訂定的「世界病人安全日」，衛福部公佈首季病安通報，前三名爲藥物事件（百分之三九點七）、跌倒事件（百分之廿二點一）、管路事件（百分之十一點六）；發生地點以醫院最多，佔比達百分之八六點三，其次爲精神科醫院、復健機構，以及護理之家。

第一季共有一五八件病安通報死亡事件，一四五件爲不預期心跳停止死亡案件，其餘十三件較符合病安通報定義，四件爲醫療事件、二件傷害行爲事件（病人自殺），藥物事件、管路事件（病人自拔管路）、手術事件、跌倒事件、輸血事件、檢查檢驗事件、治安事件等各一件。

給錯藥等藥物事件數量位居病安公報之冠，一至三月約發生八千起，平均每天約八十八起，衛福部醫事司長劉越萍表示，藥物事件（開錯藥、給錯藥）主要發生於醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑等階段，以劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤居多。所幸在醫師開立處方時，電腦資訊系統即時跳出警示，以及藥師在發藥時發現異常，當場糾正，真正傷及病人的案例並不多。

馬偕紀念醫院醫療品質部長李君儀說，在該院病安通報中，藥物事件佔七成之多，主要爲成人及兒童等藥物劑量出錯，以及開立或調劑藥方時，看錯單位，或是藥名太像，以致拿錯藥物。不過，藥師扮演重要防錯角色，加上資訊系統察覺異常時，在螢幕跳出提醒畫面，降低藥安風險。

跌倒事件連續十三年位居病安通報之冠，但今年這一季變爲第二名，劉越萍表示，近年來各大醫院努力做好防跌措施，加上科技介入，確實減少病人跌倒意外風險。李君儀指出，病人跌倒原因衆多，例如，吃藥後精神昏沉、不適應環境、病房較暗，或浴室滑倒，只要妥善衛教，以及增設輔助設施，可有效預防患者摔跤意外。

至於管路事件，李君儀表示，常見管路爲鼻胃管、尿管等，病人常因不舒服而扯下管線，也可能自行脫落，只要醫事人員耐心照護，並改良黏貼、綁法等方法，就可讓病人更安全。

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