3個月逾2萬件病安通報案 藥物事件佔最多、跌倒最難防

3個月逾2萬件病安通報案，藥物事件佔4成最多、跌倒最難防。（示意圖／本報資料照）

醫療院所致力確保病人安全，衛福部統計，2025年1至3月，共受理2萬多件病安通報事件，以藥物事件佔約4成最多，其次爲跌倒、管路事件。醫師指出，「給錯藥」事件逾9成在前端就會被「擋下來」，「跌倒」事件最難預防，需要醫療團隊、病人、家屬共同預防。

衛福部2005年建立臺灣病人安全通報系統，建立自願性外部通報制度，以提升醫療安全及病人安全，參與機構及通報案逐年增加。據統計，2025年1至3月，共收到2萬多件病安通報事件，受影響對象涉及病人共1萬9982件，對病人造成傷害共5621件。

通報事件內容，以藥物事件（給藥過程異常）8065件佔約4成最高，及跌倒事件4487件（約22％）、管路事件（管路滑脫、自拔、錯接、阻塞等）2368件（約11％）等。其中，藥物事件通報原因多爲人員因素，及工作狀態、流程因素；跌倒、管路事件原因，則以病人生理及行爲因素最高。

衛福部今日（17）舉辦記者會，響應世界病人安全日，今年以「齊心共守 產兒安康」爲主題。（李念庭攝）

馬偕醫院醫療品質部長李君儀說明，以馬偕爲例，病安通報事件同樣以藥物事件最多，佔約7成，例如醫師開立藥物時，劑量單位可能有落差，或藥師拿藥時拿錯藥物。不過，約97至98％在給藥之前，藥師、護理師就會發現，目前也有警示機制，能根據病人體重判斷劑量是否合適，再請醫師進行調整。

李君儀指出，跌倒事件也很多，且「最難預防」，可能原因包括安眠藥副作用、不適應環境、晚上病房燈光昏暗、地面溼滑等。醫院針對跌倒高風險病人、家屬，加強衛教宣導，提升風險意識，並透過環境設計改良，如加裝扶手等措施來預防。

醫事司長劉越萍說，給錯藥事件通常在處方階段、發藥階段，就會被「攔下來」，雖然次數多，傷害程度其實很少；跌倒部分，過去長年高居第一名，除了篩選跌倒高風險民衆加強保護，也可思考透過場域設計調整來減少跌倒傷害，或導入科技協助及早發現。

衛福部今日（17）舉辦記者會，響應世界病人安全日，今年以「齊心共守 產兒安康」爲主題，提高民衆及醫療照護機構的病安意識，並守護產兒安全。

衛福部次長林靜儀表示，衛福部爲增進兒童醫療照護，推動周產期照護網絡與高危險妊娠轉診、新生兒外接服務、完善兒童緊急醫療布點等，核心醫院也提供急重難罕症照護及重症轉運團隊，強化區域資源整合。

另外，衛福部2023年起推行幼兒專責醫師制度，提供未滿3歲幼兒初級照護與健康管理，盼降低新生兒及兒童可預防的死亡。截至去年底，全臺共有1153間院所、2454名幼兒專責醫師提供服務，照顧28萬多名幼兒，平均覆蓋率達59.65％。