2萬病安通報 藥物出錯最多

生活熱門

每年9月17日爲世界病人安全日，衛福部統計，今年1至3月共受理2萬多件病安通報事件，以藥物事件佔4成最多，其次爲跌倒、管路事件。醫師指出，藥物事件數量雖多，但幾乎能在給藥前被「攔下」，跌倒事件則最難預防，需要醫護、病人、家屬共同預防。

衛福部2005年起建立臺灣病人安全通報系統，以自願性外部通報制度，提升病人醫療安全。據統計，2025年1至3月，共受理2萬338件病安通報事件，發生地點以醫院佔86.3％最多，受影響對象涉及病人共1萬9982件。

在通報類型中，藥物事件8065件佔約4成居冠，主要發生於醫囑開立與輸入、給藥階段及藥局調劑，原因多爲人員因素，如劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤；其次爲跌倒事件4487件，佔約22％；第三名爲管路事件2368件，如管路滑脫、自拔、錯接等，佔約11％，兩者多是病人生理及行爲導致。

馬偕醫院醫療品質部長李君儀說明，以馬偕爲例，病安通報同樣以藥物事件最多，佔約7成，例如醫師開立藥單時寫錯單位，或藥師拿藥時拿錯藥物。不過，約97至98％在給藥之前，藥師、護理師就會發現，目前也有AI警示機制，像是根據病人的體重判斷劑量是否合適。

李君儀指出，第二大事件爲跌倒且「最難預防」，可能原因包括安眠藥副作用、不適應環境、晚上病房燈光昏暗、地面溼滑等。醫院除了改良環境設計，如加裝扶手，也針對跌倒高風險病人、家屬加強衛教宣導。

醫事司長劉越萍表示，給錯藥事件數量次數確實很多，但通常在處方階段、發藥階段就會被「攔下來」，實際傷害程度少；至於跌倒事件，過去長年高居第一名，除了篩選跌倒高風險族羣，加強保護，也可透過場域設計調整，減少跌倒傷害，或導入科技及早示警、發現。