加強醫保定點藥店精細化管理
來源：法治日報
□ 本報記者 趙晨熙
近期，有市民反映，在個別醫保定點藥店購藥時，同一款藥品，刷醫保個人賬戶支付竟然要比直接付費購買價格高出不少。
對此，中國社會科學院法學研究所社會法室副主任王天玉在接受《法治日報》記者採訪時指出，不論出於何種原因，醫保定點藥店在售藥時針對不同支付方式實行“陰陽價格”，已涉嫌違反價格法、社會保險法等多部法律有關規定，侵害了參保人的合法權益。
醫保購藥遭遇“價格雙標”
去藥店買藥，正準備用醫保賬戶支付時，卻被店員提醒如果刷醫保卡購買，藥價會比直接購買高一些……近期，有人在網上分享了自己購藥時的遭遇。
這一情況隨即引發網友共鳴，大家紛紛在網上曬出自己的經歷。有人稱去藥店購買某款標價爲26元的止咳藥，使用醫保賬戶支付後，發現竟被扣款35元。另一名網友因肩膀疼去藥店買膏藥，店員爲他推薦了一款標價爲60多元的膏藥，但當他通過醫保賬戶支付後，卻發現這款膏藥變成80多元，詢問後，店員只是簡單解釋稱，醫保購藥和直接支付購藥，藥店所走的流程不同，醫保購藥價格會稍貴一些。還有的網友曬出自己在藥店刷醫保卡購買的藥品，和線上購藥平臺對比，價格竟相差一倍還多。
有消費者曾向相關部門反映此問題，當地醫保部門工作人員表示，一般來說，定點零售藥店在藥品採購價的基礎上加價10%至20%相對合理，如果發現價格虛高或存在“兩套價”等問題，參保人可以要求查看藥店的“進銷存”系統。
不過，從當前消費者反映的情況來看，個別藥店藥品加價的程度顯然遠超這一“合理”區間。但記者注意到，多數購藥者似乎對此並不太在意，認爲醫保賬戶裡的錢就是用來看病的，即便多花一些，也比直接付費“划算”，因此對藥店加價售藥的行爲予以默認。
擡價行爲涉嫌多種違法
在北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇看來，部分醫保定點藥店之所以進行“陰陽價”操作，有其背後原因。
鄧勇分析指出，參保人使用醫保個人賬戶買藥後，資金並非直接從患者個人賬戶流向藥店，而是先進入醫保經辦系統，再由醫保部門和藥店進行結算。若存在統籌報銷的部分，還需要藥店先行墊付。根據各地政策，結算週期往往是一個月或一個季度，在提交結算申請時，藥店需要提供相關數據和銷售記錄以備審覈，還需支付約2%至3%的手續費。在這種情況下，部分藥店爲了自身利益，將資金和時間成本分攤到藥價上，轉嫁給參保人。由於多數參保人對藥價敏感度相對較低，這也給了一些定點零售藥店違規操作的空間。
“醫保定點藥店和醫保部門的延遲結算絕不是藥店可以實行‘陰陽價’的理由。”王天玉指出，部分藥店的這種行爲已經涉嫌多種違法。
價格法第十三條規定，經營者銷售、收購商品和提供服務，應當按照政府價格主管部門的規定明碼標價，經營者不得在標價之外加價出售商品。王天玉認爲，部分藥店的“陰陽價”行爲已經違反了價格法中有關“明碼標價”的規定，涉嫌價格欺詐，不僅擾亂了藥品市場的正常秩序，也侵害了參保人的合法權益。
此外，根據社會保險法和基本醫保有關規定，職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成，是基本醫保基金的一部分。因此，藥店的這類行爲也涉嫌騙取醫保基金，違反了社會保險法相關規定。社會保險法第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
有網友發文稱，遇到這種情況感覺有點“進退兩難”，醫保賬戶裡的錢不用，它就只能“躺”在賬戶裡，但用來買藥反而更貴。對此，鄧勇認爲，部分藥店針對醫保購藥“價格雙標”的行爲不僅會造成醫保基金“跑冒滴漏”，這種價差也會削弱民衆對醫保制度的認同感，影響醫保制度的公信力，在一定程度上降低民衆繳納醫保的積極性，影響很大。
強化監管加大違法成本
相關部門也關注到了醫保與定點醫藥機構即時結算的問題。
今年1月，國家醫療保障局發佈的《關於推進基本醫保基金即時結算改革的通知》中明確強調，進一步優化醫保基金支付方式和結算政策，不斷提高結算清算效率，積極穩妥推進醫保與定點醫藥機構即時結算。同時，提出了2025年全國80%左右統籌地區基本實現即時結算，2026年全國所有統籌地區實現即時結算的目標。
推進即時結算將爲定點醫藥機構運行持續注入流動資金，這也意味着日後藥店無法再以醫保結算週期長爲藉口，私自擡高藥價。
王天玉認爲，除了從制度層面不斷完善，還應進一步加強外部監管。醫保部門應強化對定點藥店的日常監管，針對藥品價格，可通過技術手段實施全流程追溯，比對採購價、銷售價等，及時識別藥價虛高、價格異常波動等情形。同時，要加大飛行檢查頻次，對違規藥店及時採取相應懲處措施。此外，應進一步加強對醫保定點藥店的精細化管理，可考慮制定分級管理制度，一旦出現違規經營行爲，視情節扣除相應分數，如果情節過於嚴重或多次出現違法違規行爲，應及時取消其醫保定點資格，以此提高威懾力，倒逼藥店合法合規經營。參保人也應增強維權意識，主動了解醫保政策等知識，一旦遇到價格異常等問題，及時向相關部門舉報，讓違法違規行爲無處遁形。