火了十年的百萬醫療險被“唱空”了

21世紀經濟報道記者 周妙妙 深圳報道

2024年，健康險再次與“萬億規模”失之交臂，這顆希望的種子被重新播種在2025年。

但這一年依然被視作行業的里程碑，因爲醫療險保費規模有望首次超越長期佔據首位的重疾險。

當業界開始期望2025年能成爲商業醫療險新發展的“元年”，火了十年的百萬醫療險賽道卻再一次面臨“熄火”危機。

危機的源頭是DRG/DIP等醫保支付方式改革。一時間，“百萬醫療險以後會變‘雞肋’”的“判詞”被大量保險代理人傳播。

曾經的“現象級”產品是否會真的走向神壇？

DRG衝擊波

過去十年，百萬醫療險手握“爽文”劇本一路長紅。其間雖也遭遇過監管規範、惠民保衝擊等，但並未改變保費收入規模成倍增長的事實。

方正證券研報告顯示，截至2023年，合計規模達千億的百萬醫療險（除惠民保）與中高端醫療險中，前者佔比或達九成以上。

如今，作爲“爽文”主角的百萬醫療險迎來了真正的難關。2025年1月，國家醫保局印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》，標誌着DRG/DIP新規的正式實施。

DRG究竟給百萬醫療險帶來了何種影響，以致於大量“唱空”言論席捲社交媒體？DRG/DIP分別指按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費。

前者是將臨牀特徵和醫療資源消耗情況相似的患者分爲同一組。對同組患者，確定相似的費用標準。後者是將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作爲付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

基本原理都是分組後，由醫保確定費用標準，醫保基金對此“打包付費”，醫院在這一標準下“自負盈虧”。

DRG/DIP改革後，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來分析稱，醫療費用整體處於下降趨勢，百萬醫療險的“補償性”功能可能會相對減弱。

過去，醫保基金採取“按項目”的方式，爲治療過程中消耗的各個項目付費，雖然簡單便捷，但“過度醫療”等醫療亂象時有發生。

DRG/DIP改革相當於將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”爲主，改革爲“按病種付費”爲主。

“一口價”結算方式下，醫院的激勵機制從“多開項目獲得收益”，轉變爲“控制成本也能獲得收入”，因此，就醫費用下降成爲趨勢。

例如，針對某種病種的費用標準是每人每次10000元，若醫院花了5000就治好了患者，醫院將賺取5000；反之則虧損。

大多數採用DRG支付方式的國家經驗表明，醫院通過降低住院成本、減少住院時間等方式來提高服務質效。

而基於醫保設計的“補充型”醫療險，百萬醫療險主要用於報銷住院費用，通常不涵蓋普通門診，並且不少產品設有1萬元免賠額。

在此背景下，被保險人相對更難突破免賠額限制。同時，醫院基於控費壓力，傾向於優先使用醫保目錄內藥品。對目錄之外的創新藥、原研藥有需求的患者需自費或通過院外渠道獲取。

對此，海通證券在研報中分析，不受DRG/DIP影響的中端醫療險，能夠覆蓋外購藥、進口藥、海外上市的新藥以及公立醫院國際部、高端民營醫院以及海外就醫，從而刺激相關需求。

於是，市場上出現了許多“唱空”百萬醫療險的聲音。

真的“無用”嗎？

就在大量保險代理人給百萬醫療險定下“雞肋”判詞時，中高端醫療險被奉爲新的“座上賓”。

有意思的是，市場上對於中高端醫療險能否“繞過”DRG改革影響，存在兩種截然不同的聲音。

一部分人稱，中端醫療險也難逃DRG化宿命。論點是部分醫院的國際部、特需部開始接受DRG試點，未來藥械採購與普通部共享一個系統，可能會限制國際新藥使用、縮短住院時長，中端醫療險的“自由診療”優勢會縮水。

一名持反對意見的精算師稱，公立醫院的特需部和普通部大多是共用藥房，因此也受藥品集採影響，而國際部的藥房相對獨立。但每家醫院的情況可能都不相同。

在他看來，在公立醫院特需部和國際部開不到原研藥、創新藥的現狀未來會得到改善。因爲，醫保改革的核心邏輯是控制報銷費用，患者自費項目未來會得到更個性化的管理。

與社交媒體“非黑即白”式的判斷不同，記者從學者、專家、行業瞭解到的觀點是，無論是百萬醫療險還是中高端醫療險，未來都會得到進一步發展，以做好商保與醫保的銜接。

對於百萬醫療險，業內人士認爲存在兩種趨勢。一種是百萬醫療險通過降價，進一步加深“解決有錢治病的基本需求”的定位。記者發現，市面上確實有百萬醫療險已降價30%。

行業人士稱，DRG改革後，百萬醫療險對於普通居民來說，依舊是必要且基礎的保障配置。居民的醫療支出確實會下降，能夠減輕醫療費用負擔。但整體支出雖然下降了，其中依舊有一定比例費用仍需自費。百萬醫療險，尤其是“0免賠”版本的醫療險，能發揮銜接醫保的作用，幫居民減輕費用負擔。

例如，重大疾病治療費用動輒幾十萬甚至上百萬，會明顯超出醫保額度的覆蓋範圍，所以醫保外的支出，依舊需要醫療險尤其是高額度的百萬醫療險來兜底。

另一種趨勢是拓展保障範圍。上述人士稱，隨着後續產品演進，也會去逐漸覆蓋部分國際部、特效藥的需求，滿足居民對於先進醫療服務和藥物的需求。

新的曙光

對於百萬醫療險的爭議主要集中在，對自費藥的保障。

目前，這一困境其實已經迎來轉機。3月28日，中國保險行業協會就商業健康保險藥品目錄-A系初稿徵求意見。

今年2月，中保協曾召開主題座談會，積極研究商保藥品目錄建設事宜，併成立了專項工作組，旨在集中行業資源構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。

據悉，工作組將在現行商保目錄A系基礎上，逐步推動B、C、D、E系目錄建立，完善商保藥品目錄形成機制和動態調整機制，同時將持續推動保險、醫藥、醫院等相關方協同，推進藥品入院、醫療險直賠快賠等相關工作有序開展。

商保目錄的建設可以理解爲讓目錄內的藥品脫離DRG的限制，讓患者能夠在醫院自費用藥。

通過ABCDE目錄體系的建立，逐步將醫保目錄外藥品擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利）。

據悉，商保藥品目錄將基於不同客羣依次完善A系-惠民保產品、B系-百萬醫療險產品、C系-中端醫療險產品等目錄建設，形成層次分明、梯度完善的保障體系。

上述精算師稱，隨着我國多層次醫療體系建設的不斷深入，百萬醫療險也將在未來發揮更重要的保障作用。