專家傳真－三十而立的全民健保永續經營之道

圖／本報資料照片

「全民健保是保險還是福利？」相信大多數人的答案會是後者。簡單而言，全民健保許多性質和一般的各種保險不一樣。首先，一般保險不可能給付幾百元到幾千元的「小損害」，因行政成本太高，對保險公司和被保險人都不划算，更重要的是「道德危害」。但全民健保卻「大小通吃」，原因是設立之初，爲了讓所有人看病時不必先自掏腰包，事後再去向保險公司「核退」，採用看病只付掛號費與部分負擔，讓醫療院所每月整批向健保署直接請款。

這樣的制度，省下龐大的行政和社會成本，並提高了「公平性」，因經濟能力愈差，先付款後請款的能力愈差，愈容易「小病拖成大病」；但最大的缺點是易被「濫用」，一點小毛病就去看病，甚至擠爆急診。

20年前領先全球上路的健保IC卡，更強化了全民健保「便宜方便舉世無雙」的特質，讓全民健保最重要的「保險」功能被忽略，普遍認爲較像社會福利。

全民健保還有一常被「誤會」的特質，是「不以風險訂定費率」，這點雖與一般商業保險有極大差別，但不能因此說不是保險。正確說法是，全民健保是一種「社會保險」。與商業保險最大的差別是其「強制性」。「強制性」有極大的優點，首先是避免了「保險逆選擇」，因爲如果沒有年輕健康的廣大族羣分擔風險，全民健保不可能這麼便宜。便宜之外，只有全民健保不分個人健康程度都投保，洗腎病人、癌症病人、罕見疾病及廣大的三高族羣，如依風險計價，這些人多數買不起這種保險。

第三個原因在於，全民健保沒有采用如商保一般的「高額部分負擔」或「自負額」，這些方法是商業保險用來避免「道德危害」的手段。全民健保開辦時，學界傾向採英國體系的「家庭醫師」及「強制轉診制」，不愛對窮人較不利的部分負擔制，因而採用較低的「使用者付費制」至今。

此外，全民健保還有一點很不像「保險」，就是「保障範圍」一直擴大，且保費很少調整。近十幾年來，醫藥科技突飛猛進，新的治療年年推出，過去視爲絕症的癌症、B肝/C肝、愛滋病，甚至先天性的罕見疾病都有新藥，加上新的醫療儀器與器材，如心臟血管支架、達文西手術，各種內視鏡微創手術推陳出新，保障範圍大幅擴大，保費卻沒有年年調整。

今天三十而立的全民健保，面臨困境的癥結在於民衆認知，建議主政者推動下列幾項重點工作：

首先，每年設定下年度總額預算時，要跟全國民衆說明，這一年增加了多少新藥，以及那些新的檢驗（例如：癌症基因檢測）與新的醫療器材，因保障項目增加了，所以保費必須調漲。

其次，健保署要下決心學日本，對一般門診採30％的部分負擔，這樣做最大的好處是，民衆看病開始「有感」，才知道珍惜，當然30％的部分負擔要有配套，如比照日本，依收入訂定個人／家庭支出上限，否則一些老弱多病、收入又低的族羣，會有因病破產的危機。

最後，健保署要每年出一份「受益者」報告，告訴民衆繳的保費是那些人受益，沒有浪費掉。如民衆認爲全民健保是社會福利，那錢不夠是政府的責任；如果知道全民健保的強大保險功能，那麼繳保費就是大家的責任。