重疾險理賠再引爭議：高獲賠率下消費者爲何仍感覺“理賠難”？

南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

近期，友邦人壽因“兒童暴發性心肌炎”理賠案件引發人們對重疾險理賠問題的關注。

公開信息顯示，2022年，張女士爲其年幼的女兒投保了友邦人壽承保的重疾險，合同約定保額爲50萬元，年繳保費4632元。2025年2月，張女士的女兒因流感引起併發症，確診爲暴發性心肌炎，但在短短3小時內病情急速惡化，最終不幸離世。5天后，張女士向保險公司申請理賠，但友邦方面表示，因不符合嚴重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

根據保險合同條款，“嚴重心肌炎”的賠付需同時滿足三項條件：1.心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會心功能分級Ⅳ級，或左心室射血分數低於30%； 2.疾病狀態持續180天以上；3.患者永久不可逆性喪失體力活動能力。

由於患兒自確診至身故僅3小時，無法滿足“180天持續期”及“永久性功能損傷”等要求，友邦人壽認定其不符合重疾險賠付標準，僅按合同約定退還已繳納的三年保費，總計1.38萬元。

張女士不滿拒賠結果後，委託律師介入並向公衆披露事件細節，引發社會各界對重疾險條款合理性的廣泛爭議。友邦人壽最終與張女士協商，按重疾險保額全額賠付50萬元。然而這一事件卻引發了保險理賠到底難在哪裡、重疾險條款設定是否不當等一系列討論。

這一事件折射出重疾險條款與醫學實踐的潛在差異，但並非行業全貌。大童保險服務最近發佈的《2024年度好賠服務報告》顯示，重疾險賠款在理賠總支出中佔比達 58.50%，穩居首位。這一數據與衆多保險公司理賠年報相吻合，重疾險賠付金額普遍超過險企理賠總支出的半數。這不僅反映了重疾險在保險保障中的重要地位，也提示消費者應當更加重視重疾險的配置。

保險理賠到底難不難？

從消費者角度看，不少人似乎認爲“投保容易理賠難” “保險理賠只有兩個不賠：這也不賠，那也不賠”。

中國消費者協會的數據也顯示，2024年保險服務投訴量爲4300件，總投訴件數同比下降約7.4%。中國電子商會旗下的消費服務保障平臺消費保平臺發佈的《保險行業投訴分析報告》顯示，2024年保險行業投訴量達7903件，同比暴漲210.65%。

但從保險企業角度看，似乎並不存在“理賠難”問題。

國家金融監督管理總局數據顯示，2024年，我國保險業原保險賠付支出高達2.3萬億元，同比增長19.4%，顯著高於原保險保費收入同期5.7%的增速。其中人身險公司原保險賠付支出約1.15萬億元，可比口徑下，同比增長39.4%。

今年年初，中國人壽、平安人壽、新華保險等五十多家壽險公司披露了其2024年度理賠報告。已披露其年度理賠服務報告的50家保險公司年度理賠規模達2307億元，理賠件數合計逾9700萬件。獲賠率和理賠時效方面，納入統計中的險企理賠獲賠率均值達98.97%，大多數險企獲賠率維持在99%以上的較高水平。值得關注的是，藉助人工智能技術的深度應用，理賠服務呈現出顯著的數字化轉型成效。在披露賠付時效的42家人身險公司中，整體理賠時效均在2天之內，小額案件最快實現“秒賠”。如中國人壽整體賠付時效已壓縮至0.34天，平安人壽最快一筆賠付僅需10秒，而泰康人壽最快一筆賠付僅用1秒。

近日，中國人壽壽險公司發佈了2024年十大理賠案例，過去一年，國壽壽險處理賠付案件近2500萬件，賠付總金額超600億元。其中，前十大理賠案件最高賠付金額4083萬元，件均賠付金額超1800萬元，涵蓋惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統疾病及意外事故等重大風險場景。

新華保險發佈的2024年度理賠服務年報同樣顯示，2024年新華保險日均賠付金額4155萬元，日均賠付1.31萬人次，豁免保費9億元、1.63萬張保單無需繳費仍享有保障。其中，重疾理賠件數7.36萬件，賠付金額58.16億元、佔總賠付金額的49.52%，重疾賠付的最高金額爲350萬元。

從賠付結構來看，披露細分險種數據的險企報告顯示，重疾險依然爲險企賠付大頭，其與醫療險的賠付金額總體持平，並列主要賠付支出；壽險（身故、殘疾等）賠付金額相比較少。同時，出現少兒理賠量顯著增加、腫瘤客戶存活率逐年上升的趨勢。

不過，值得注意的是，在具體的理賠案例中，重疾險理賠最多的案例集中在惡性腫瘤理賠，如乳腺癌、甲狀腺癌、胰腺惡性腫瘤等疾病；心腦血管疾病雖然同樣在出險後，出現了不少高額理賠案例，但21世紀經濟報道記者梳理髮現，多數公開的案例出險原因爲身故而非重疾，而出險者通常投保了兩全保險、終身壽險等帶有較高身故責任的保險。

一位業內人士對21世紀經濟報道記者表示，在重疾險領域，相比惡性腫瘤確診即賠的優勢，心腦血管疾病要滿足重疾賠付的條件要嚴苛得多。如嚴重腦中風後遺症要求“功能障礙持續180天”，但暴發性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數小時內致死，患者無法滿足生存期要求。

消費者爲何總是感覺“理賠難”？

種種原因之下，儘管人身險公司發佈的獲賠率如此之高，幾乎接近100%，卻仍有不少消費者吐槽“理賠難”。上海對外經貿大學保險系主任郭振華認爲，對於少量的有過索賠經歷的消費者而言，條款設計不合理、索賠資料難以準備、理賠流程繁瑣、該賠不賠或少賠，是個人消費者眼中“理賠難”的原因。

對於大量的沒有索賠經歷的消費者而言：第一，保險理賠難主要是個人消費者基於媒體相關信息和產品特性的主觀看法，而非主要基於個人索賠經驗的體驗性看法；第二，偏差的媒體報道和壽險產品承保風險出險概率低和保險期限長的特徵，會自然導致“理賠難”或“投保容易理賠難”的判斷。具體而言，1、偏差的媒體報道和信息傳播會導致人們會高估“理賠難”問題；2、保險產品的承保風險的出險概率越低，個人消費者眼中的“理賠難”越嚴重；3、保險產品的保險期限越長，個人消費者眼中的“理賠難”越嚴重。

新華保險客戶服務部消費者權益保護處處長彭傑表示，消費者認爲理賠難，一定程度上是因爲理賠屬於小概率事件，需要滿足保險責任才能獲賠。因此，容易導致消費者對理賠結果不滿。另外，公衆在新聞媒體上往往看到的都是未獲賠的個案，真正獲賠的消費者很少會通過媒體發佈信息，這也在一定程度上造成了保險理賠難的負面印象。

泰康人壽大健康運營部相關負責人則對21世紀經濟報道記者表示，人身保險是一種社會補償機制，是一種對未來不確定風險的管理。人身保險因其產品和保險責任的複雜性與客戶對保險知識和保險產品的瞭解，存在信息的不對等，導致大家對於保險責任和理賠範圍有一些偏差。但是，隨着近幾年經濟社會的發展，金融宣教的開展，大家對於保險的認知和了解也在不斷地提升，這種信息的偏差也在不斷的縮小。

爲進一步維護投保人的權益，行業和監管部門近年來持續加強消費者保護工作，2024年11月，中國保險行業協會發布《人身保險理賠服務規範》，這也是我國保險業首個人身險理賠服務方面的全國性行業自律規範。金融監管總局發佈的《保險公司監管評級辦法》也於2025年3月1日正式實施，消費者權益保護同樣被納入保險公司監管評級要素中，且消費者權益保護權重不低於5%。

針對重疾險這類涉及衆多醫學專業知識的產品，中國金融智庫特邀研究員餘豐慧建議，投保人應儘可能在購買前仔細閱讀條款，並主動詢問銷售人員關於保障範圍、免責條款等關鍵信息。此外，還可以尋求第三方專業人士的意見，如果遇到拒賠問題，首先應該與保險公司溝通解釋具體情況，必要時可以通過法律途徑解決問題，如申請民事調解或提起訴訟，重要的是保存好所有相關文件和交流記錄，爲可能的爭議解決提供依據。