一文總結：二甲雙胍在不同類型糖尿病中如何選用
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這6種情況你都知道嗎？
撰文丨高麗麗
二甲雙胍爲當前臨牀應用廣泛的口服降糖藥，通過多重機制調節血糖，不但能夠減少肝葡萄糖輸出，改善外周組織的胰島素抵抗，還能促進葡萄糖的排泄，抑制小腸對葡萄糖的吸收，並刺激外周組織攝取和利用葡萄糖。 其降糖效果顯著，尤其在降低空腹血糖方面表現出色。
同時，它還具備諸多額外益處： 對心血管系統具有保護作用，不會增加肝腎功能損害風險和低血糖發生機率，還能延緩老年癡呆症的發病進程，改善脂代謝，幫助減重，有效降低糖尿病前期人羣發展爲糖尿病的風險，甚至在抗腫瘤方面也有一定潛力。 鑑於這些優勢，二甲雙胍不僅可單獨用於糖尿病的治療，還能與其他各類降糖藥物聯合使用，進一步優化治療方案。 那麼，針對不同特殊類型的糖尿病，該如何科學、合理地選用二甲雙胍呢？
一、1型糖尿病
1型糖尿病（T1DM）是因胰島β細胞破壞致胰島素絕對缺乏、胰島素分泌的顯著下降或缺失的疾病，具有酮症傾向，患者需終身依賴胰島素，其發病與易感基因、環境有關，多急性起病，類型主要包括成人T1DM、兒童青少年T1DM、成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）。
二甲雙胍建議酌情用於體重指數（BMI）≥25kg/m2的≥10歲T1DM者，其能降糖、輕度降低HbA1c、輕度減輕體重，可與胰島素聯用，還可用於LADA患者。
二、兒童2型糖尿病
2型糖尿病（T2DM）在臨牀較常見，其是因胰島β細胞功能缺陷/失代償、外周組織出現胰島素抵抗，導致胰島素分泌相對減少、血糖升高的疾病，多慢性起病，患者常伴肥胖，可見於兒童。相較於成人，兒童T2DM胰島β細胞功能衰減的速度可更快，更早出現糖尿病併發症，併合並其他代謝異常。
二甲雙胍被推薦爲T2DM的首選用藥，可用於兒童T2DM的治療，可與胰島素聯用。
對於代謝穩定（即HbA1c<8.5%且無症狀）的兒童T2DM者，可先使用二甲雙胍爲初始治療用藥。建議初始劑量爲500mg/d，分2次口服，持續服用7d，後3~4周內每週增加500mg，最大劑量≤2000mg/d。
《兒童2型糖尿病診治指南（2025）》中指出，若二甲雙胍用藥3~6個月後HbA1c仍不能<7%，>10歲兒童可選用二甲雙胍-恩格列淨複方製劑等爲二線用藥。《中國糖尿病防治指南（2024版）》中指出，若二甲雙胍用藥3~4個月後，HbA1c仍不能<6.5%，建議加用胰島素。
若兒童T2DM患者初診HbA1c≥8.5%，或有明顯高血糖症狀/代謝不穩定，建議胰島素聯用二甲雙胍。
三、妊娠期糖尿病（GDM）
妊娠糖尿病在臨牀較常見，其指女性在妊娠期伴高血糖的狀態，可分爲妊娠期糖尿病（GDM）、孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期顯性糖尿病（ODM），其中GDM爲妊娠期常見的併發症，包括A1型、A2型，可顯著使妊娠不良結局的風險增加，並增加孕婦心血管疾病的發生風險，還能使子代糖代謝異常、肥胖、心血管病的發生風險顯著增加。
二甲雙胍可用於GDM治療，尤其適於無法使用胰島素者，其有效性與胰島素相似，能降糖、減少胰島素抵抗、減輕孕婦體重，不過二甲雙胍可穿過胎盤。
對於GDM A2型孕婦（因存在胰島素抵抗等情況）、孕前肥胖或超重的GDM孕婦，若胰島素增加劑量後降糖療效仍不佳，可將胰島素與二甲雙胍聯用。建議二甲雙胍的最小起效劑量爲500mg/d，最佳有效劑量爲2000mg/d。
二甲雙胍不建議用於伴胎兒生長受限、先兆子癇、高血壓的孕婦。
四、圍術期糖尿病
對於圍術期的糖尿病患者，手術期間的血糖管理至關重要。手術應激可急劇升高血糖，並增加感染的發生率；但如果血糖控制過於嚴格又會增加低血糖的發生風險，引起心腦血管不良事件。
目前二甲雙胍在圍術期的停用尚有爭議，但有腎功能不全、需進行造影檢查，或有其他乳酸酸中毒風險者建議手術當天停藥。《慢病患者圍術期的用藥管理指引》中指出，對於小手術，二甲雙胍可術前常規給藥，手術當天停用。
五、老年糖尿病
老年糖尿病在臨牀較常見，其爲患者年齡≥60歲（世界衛生組織標準爲≥65歲）的糖尿病，以T2DM爲主。老年糖尿病患者易發生低血糖、對低血糖的耐受性差，常伴高血壓、血脂異常等。
二甲雙胍被推薦爲老年T2DM者的一線用藥，其不易引起低血糖，建議從小劑量500mg/d起始，逐漸增量，最大劑量≤2550mg/d。
不過，存在可引起組織缺氧的疾病（如呼吸衰竭、急性心衰、休克、失代償性心衰、近期發作的心肌梗死等）、急性代謝性酸中毒、慢性代謝性酸中毒、重度感染的老年者禁用。
六、糖尿病伴腫瘤
腫瘤嚴重影響患者預期壽命，可與糖尿病合併發生。近年來研究發現，二甲雙胍具有輔助抗腫瘤的作用。
對T2DM伴腫瘤如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、結直腸癌、肝癌、胃癌、子宮內膜癌（1型）者推薦聯用二甲雙胍，其可使化療藥物敏感性增強，降低腫瘤的轉移率等。
建議腫瘤患者在糖尿病前期或確診糖尿病時儘早開始使用二甲雙胍。對於尚未使用二甲雙胍的T2DM患者，建議在腫瘤初期儘早啓用；而正在使用二甲雙胍的T2DM者，建議在腫瘤初期繼續使用。
在不同類型腫瘤的應用方面：
對於伴糖尿病的乳腺癌ER陽性/人表皮生長因子受體2（HER2）陰性者，優先推薦使用二甲雙胍，非糖尿病的ER陽性/HER2陰性乳腺癌患者也可考慮使用。
前列腺癌伴T2DM者，推薦常規使用二甲雙胍。
肝癌合併糖尿病的患者，推薦常規使用二甲雙胍；但對於非糖尿病的肝癌患者，不推薦常規使用。
胃癌合併T2DM且常規治療效果欠佳時，可聯合使用二甲雙胍作爲輔助治療藥物。
肺癌合併糖尿病的患者，可優先考慮將二甲雙胍作爲輔助治療。
結直腸息肉切除術後合併糖尿病的患者，推薦使用二甲雙胍；糖尿病伴結直腸癌者，推薦常規使用二甲雙胍；而結直腸癌術後患者，對於使用二甲雙胍既不推薦也不反對。
子宮內膜癌合併T2DM的患者，推薦使用二甲雙胍；對於非典型子宮內膜增生（AEH）、早期子宮內膜癌的育齡女性，無論是否伴有糖尿病，在使用孕激素治療時推薦聯合使用二甲雙胍；2型子宮內膜癌且無糖尿病的患者，不推薦使用二甲雙胍。
對於糖尿病伴腫瘤者，可常規使用能耐受的二甲雙胍最大劑量，普通片劑≤2550mg/d，緩釋劑型≤2000mg/d。
▌小提示：
二甲雙胍常見的不良反應包括胃腸道反應、乳酸性酸中毒風險、維生素B12水平下降等。線粒體疾病者儘量避免使用，因可抑制線粒體的複合體而升高乳酸。
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