醫保自查自糾負面清單 | 重症醫學篇

重症醫學領域常見的違規問題

重症醫學科與心內、呼吸、腎內、血液淨化等多數學科均有交集，可參照相關指南進行檢查。重症醫學領域由於患者病情複雜、觀察治療難度較大等因素，對違規問題的判斷需要更爲仔細嚴謹。檢查可從定點醫療機構重症醫學科的收費項目進行大數據入手，確定重點檢查方向。

（一）醫療服務資質不符

1.定點機構不具備專科資質開展診療服務。《醫療機構管理條例》第二十六條規定：定點醫療機構必須按照《醫療機構執業許可證》上覈准登記或者備案的診療科目開展診療活動，部分科目只有專科或綜合性大型醫院具有資質開展，如精神科、康復科診療服務。重點關注重症醫學科開展的精神類診療、康復診療、營養治療等項目，《醫療機構執業許可證》是否有相關執業科目登記。

2.醫務人員資質不符。重症醫學科開展的牀旁康復診療、精神科監護、POCT等診療項目，重點檢查相關人員是否具有資質，是否請有資質科室、人員進行會診。

（二）藥品違規問題

重症醫學科受病情複雜、急診急救等情況的影響，藥品使用種類複雜、藥品用量大，需要重點關注虛記藥品費用、超說明書用藥等情況。但在開展檢查工作時，不建議機械性地核對是否符合藥品說明書適用範圍，應充分尊重臨牀醫護人員的判斷和決策。檢查時，應重點判斷是否存在“主觀故意”地違法違規行爲。

1.虛記藥品費用。由於ICU病患家屬無法進行陪護，且多數患者意識不清，無法實際知曉和掌握實際藥品使用數量，較易發生通過虛增藥品用量來增加收費的違規情況。一是醫囑中無相關藥品，但收費明細中有相關費用；二是收費明細中的數量大於醫囑數量。

2.藥品拼餘。當一支注射劑可滿足科室多名患者的一次藥量需求時，向每名患者分別按支計費，實際只使用一支。

（三）耗材違規問題

1.虛記耗材費用。耗材費用的虛記與虛記藥品費用類似，但因耗材的使用不需要下達醫囑，較藥品的虛記更爲隱蔽，需要與相關診療項目結合開展檢查，重點核對診療項目醫囑及護理記錄單。

2.收取不可單獨收費耗材。各地政策均有規定允許收費的耗材種類，收取不可單獨收費耗材主要有兩種違規情形：一是診療項目所需使用的非除外耗材另行單獨收費，二是使用的耗材與其治療相對應的診療項目不符。

3.串換耗材收費。一是使用目錄外不可收費的耗材，串換爲目錄內價格相近的可收費耗材收取費用；二是使用目錄內價格低的耗材按照價格高的耗材進行收費。

（四）診療項目違規

1.檢查檢驗項目超標準收費、重複收費、串換收費。重症領域的檢查檢驗與其他學科存在一些差別，檢查指徵不足、頻次限制對於重症醫學科患者適用性不高，需從重複收費、串換收費、檢查收費量超過實際量、特殊檢查項目做普查等角度入手。如“血氣分析”重複收取“碳酸氫鹽檢查”；將“高鐵血紅蛋白檢測”串換成“高鐵血紅素白蛋白過篩試驗”收費；“牀旁超聲”收費次數大於儀器的記錄次數；短期內重複開展“腫瘤相關抗原”“糖化血紅蛋白”等檢驗項目。

2.護理項目虛記費用、超標準收費、重複收費。重症醫學科因患者病情變化緊急迅速、多臟器衰竭病情複雜、有創侵襲性操作較多，對專業性護理的需求和要求較高，護理項目計費問題相對突出。護理項目可能存在的違規問題通常可根據重症監護與級別護理、專項護理、新生兒護理、心電監護的政策規定；輔助呼吸、吸痰護理、輔助排痰、氣管護理之間的互斥與包含關係；引流管護理、肛周護理、傳染護理、氣墊治療等ICU常見高頻且容易超量、過度的收費項目等，形成數據篩查規則，提取重點病歷進行審覈。重點關注按小時計費的項目每日是否超過24個計價單位、按日計費的項目是否超過住院天數。

3.生命體徵監測項目超標準收費、串換收費。重症醫學科患者的生命體徵持續監測項目較多，極其發生超監測時長計費、實際操作項目與收費監測項目不符等情況。如：麻醉中監測同時收取持續有創性血壓監測、持續呼吸功能監測；血液透析、血液淨化（CRRT）過程中的血透監測按小時計費或多記次數；收取CRRT費用後重復收取血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等費用；有創性血流動力學監測（牀旁）多記時長或串換爲按次計費項目；體外膜肺氧合（ECMO）串換爲體外循環項目計費；ICU監測項目串換收取精神科監測項目等情況。

4.治療項目虛記費用、超標準收費、重複收費。重症醫學科急診搶救救和營養治療項目使用較多，治療項目可能發生的違規通常表現爲多記治療項目數量、加收時長超最大收費標準。如：危重病人搶救時重複收取搶救項目費用；新生兒換血術超換血最大量收取；腸內營養灌注收費次數超日均合理次數；每日收取搶救費用等。

5.康復類項目的虛記費用、資質不符。重症領域經常出現收取康復類項目，存在病患已經無自主意識，收費項目需要主動力量參與，這時收取該類項目必定不符合項目內涵。如腦出血患者，下長期醫囑運動療法（呼吸訓練）、運動療法（器械訓練）、吞嚥功能障礙訓練等，患者神志昏迷，氣管插管期間必不可能完成該康復項目。另外，實際開展康復治療項目的操作人員可能不符合相關資質要求等。

具體案例說明

1、未開展相關診療項目，但收取對應診療費用。如某醫院重症監護室，向所有住院患者收取尿常規檢驗費用，但實際有些患者無尿，未開展檢測，屬於虛構醫藥服務項目。

2、無靜配中心，開展靜脈高營養治療，重複收取靜脈用藥集中配置費用。

3、無創輔助通氣計價單位爲“小時”，醫院計費總時長大於患者實際治療總時長。

4、呼吸機、心電監護、連續靜脈壓監護、動態血壓監測、連續性血液淨化等計價單位爲小時，醫院計費總時長大於患者實際入ICU 總時長。

5、醫院開展重症監護或特級護理並收取費用，重複收取動靜脈置管護理費用。如某省《診療目錄》規定，重症項目項目含以下內容：做好監護記錄、基礎護理及專項護理等。某醫院ICU開展重症監護項目並收費，同時收取“口腔護理”“皮膚護理”“會陰護理”“肛周護理”等費用，其中，“口腔護理”“皮膚護理”“會陰護理”“肛周護理”等爲重複收費。

6、醫院開展重症監護或特級護理並收取費用，重複收取氣管切開護理（氣管插管護理）。如《某省醫療服務價格目錄》規定，重症監護、特級護理項目含以下內容：各種管道與一般性生活護理。某醫院ICU開展重症監護項目並收費，同時收取氣管切開護理（氣管插管護理）爲重複收費。

7、開展大搶救、中搶救、小搶救，超出計價標準。如《某省醫療服務價格目錄》規定，中搶救項目計價標準爲“日”。醫院爲患者施行中搶救，一天兩次，應收取“中搶救”費用1次，但醫院實際收取2次費用，屬於超標準收費。

8、小搶救串換爲中搶救、大搶救或中搶救串換爲大搶救費用。如《某省醫療服務價格目錄》規定，大搶救指：（1）成立專門搶救班子；（2）主管醫生不離開現場；（3）嚴密觀察病情變化；（4）搶救涉及兩科以上及時組織院內外會診；（5）專人護理、配合搶救。醫院爲患者施行小搶救，收取“大搶救”費用，屬於串換項目。

9、將低級別層流病房牀位或普通病房，串換爲高級別層流潔淨病房牀位進行收費。如醫院將普通層流潔淨病房牀位，串換爲萬潔、百潔層流潔淨病房牀位進行收費。

10、對成品營養液輸注收取靜脈高營養治療費用。如某省《診療目錄》規定，靜脈高營養治療項目內涵：含靜脈營養配置。某醫院爲ICU患者輸注成品營養液，應按照靜脈輸液收費，但實際收取靜脈用藥集中配置費用，屬於串換項目。

11、將不符合醫保範圍內的高危壓瘡防範護理納入醫保支付。如根據《某省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定高危壓瘡防範護理限截癱、便失禁、大手術後、病危、病重、意識不清病人。某醫院僅根據臥牀病人Braden評分＞18分收取高危壓瘡防範患者護理，屬於超醫保限定支付範圍。

以上內容如與當地醫保政策不符，請以當地爲準。

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