醫保定點資格不是“終身制”

檢察日報訊（記者劉怡廷 通訊員馮宵 何春燕）“檢察機關依法監督守住了老百姓的救命錢！”近日，當法院再審撤銷原審錯誤判決時，湖北省通城縣醫療保障局工作人員如釋重負。這起歷時兩年的行政爭議，終於在通城縣檢察院的持續監督下得到糾正。

事情要從“帶病運營”的某民營醫院說起。該民營醫院於2018年成立，2020年與醫保中心簽訂服務協議並開通醫保結算業務。然而，在運營期間，該民營醫院多次出現違規行爲：2021年8月，因防疫措施不到位且未整改，該民營醫院被縣衛生健康局責令“立即關閉，停業整頓”；2022年12月，該民營醫院實際負責人羅某因通過虛開發票、擡高藥價等手段騙取醫保基金35.3萬餘元，被法院以詐騙罪判處有期徒刑三年，緩刑三年。

令人意外的是，2023年初，處於停業整頓狀態的某民營醫院兩次書面向醫保中心請求恢復醫保結算資格被拒絕後，竟通過行政訴訟獲得法院一審判決支持，要求醫保中心繼續履行協議。2024年8月，通城縣檢察院在開展醫保基金違規整治專項監督活動中發現該案線索。

“刑事判決已經確認騙保事實，爲何還能獲得行政訴訟勝訴？”帶着這個疑問，通城縣檢察院辦案檢察官調取了行政訴訟案卷，並赴醫保、衛健等部門展開調查。調查中，辦案檢察官發現了更多問題：該民營醫院2020年還因爲違規使用醫保基金被多次處理，更未按規定辦理2021年度醫療機構執業許可證校驗，目前處於無證經營狀態。

“醫保定點資格不是‘終身制’。”辦案檢察官指出，“對於存在嚴重違法行爲的醫療機構，醫保部門有權終止協議。法院判決繼續履行協議，違背了有關法律規定。”2024年10月，通城縣檢察院向法院發出再審檢察建議。同年12月，法院裁定再審。今年4月，法院作出再審行政判決，採納檢察建議，撤銷原一審判決。

爲確保監督效果，針對日常監管存在的漏洞，通城縣檢察院向縣醫療保障局、衛生健康局同步制發檢察建議，推動行政機關對全縣定點醫療機構開展清查。縣衛生健康局開展專項監督行動，發現上報涉企執法線索4條，並嚴格規範審批校驗流程，解除11家問題機構醫保協議，拒付違規醫保基金7.2萬元。據悉，自專項監督活動開展以來，已累計追回違規醫保基金30餘萬元。

來源：檢察日報