心肌標誌物動態監測暴發性心肌炎案例

【第四屆檢驗與臨牀（心血管疾病）案例展示全國決賽稿件】

作者 | 張黎1，陳福磊2

單位 |青島心血管病醫院1.檢驗科；2.心內科

前言

19歲女性患者，學生，主訴感冒後胸悶1天。入院前查心肌標誌物cTnI:2.69 ng/ml,ck-mb:18.0ng/ml。考慮到患者年齡且伴有上呼吸道感染病史，擬診斷爲病毒性心肌炎？但考慮到病毒性心肌炎症狀無特異性，需入院接受進一步鑑別診斷，並開展後續的觀察治療。

病毒性心肌炎的症狀個體差異性大，病程長短不一，且後期可能發展爲暴發性心肌炎，目前並無特異性診斷指標，需結合多種檢查手段診斷。

考慮到患者心肌標誌物升高，可以初步判斷患者存在心肌損傷的情況，需要對心肌損傷的原因進行鑑別診斷。同時患者出現胸悶，呼吸困難等症狀，需要鑑別是心源性還是肺源性。

案例經過

患者感冒後胸悶1天，呈持續性，時輕時重，自覺平躺後症狀緩解。既往身體健康，家族無遺傳病史，否認猝死家族病史。

查體：體溫37℃，呼吸18次/分，血壓97/64mmHg，心率117次每分鐘，心率齊，聽診心音正常，無雜音。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。腹部查體(-)。頸部迴流徵陰性，雙下肢無浮腫。

入院完善三大常規，生化，胸部CT，心臟CTA，心臟超聲等以評估心肺及全身狀況。後期加做甲狀腺功能五項及病毒九項病因學檢查。心臟超聲示：三尖瓣輕度反流，心臟內部結構正常，EF值55%。核磁共振顯示室間隔異常遲強化。

實驗室回報結果：

①血常規：NEU%：79.9%↑ LYM%：11.9%↓ NEU：7.57×10^9/L MON：0.7×10^9/L PLT: 359×10^9/L PCT: 0.33 ；

②生化：AST：76.3u/L ALT：60.0u/L CK ：319 u/L GGT：60u/L HBDH : 199.0u/L Fe : 6,31umol/L。CK-MB：66.11ng/mL hs-cTnT：2.09ng/mL Mb ：97.34ng/ml pro-BNP：3150pg/ml。

病因學篩查結果：甲狀腺五項陰性，病毒九項結果抗鉅細胞病毒IgG抗體陽性。

結合患者臨牀症狀和輔助檢查結果，考慮病毒相關心肌炎。患者心衰指數升高，心肌酶較治療前升高，不排除病情進一步進展，予以抗心衰治療減輕心臟負荷。予以輔酶q10，腺苷營養心肌。

患者於入院第3天下午，突發乏力，不適，胸悶，噁心，翻白眼，意識模糊。體格檢查：血壓76/54mmHg，脈搏測不出來，心音弱，不齊。無創心電監護儀示規律P波，散在QRS波，大量長間歇，考慮III度房室傳導阻滯；立即展開搶救，搶救成功。

遂急查心肌標誌物，生化等實驗室檢查，牀旁心電圖示：LEVF：30%，室顫電擊後，左室壁運動減低，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左心功能減低，右側胸腔積液（少量）。

實驗室回報急查結果：ALT：272.7u/L AST：288.5u/L BUN：10.0mmol/L GLU：22.84mmol/L co2-cp：17.3mmol/L Na ：127.0mmol/L Cl ：94.5mmol/L WBC：11.35×10^9/L NEU%：92.3% PLT：381×10^9/L D-Dimer ：4.9mg/L CK-MB ：134.20ng/mL hs-cTnT：4.7ng/mL Mb ：305.4ng/mL NT-proBNP：20458pg/mL。

結合患者臨牀表現和實驗室檢查結果，考慮心肌受損進一步惡化，考慮暴發性心肌炎，累積房室結，隨機出現III度房室傳導阻滯。左心功能減低，bnp進一步升高，考慮合併左心衰。爲防止病情進一步惡化，擬行臨時起搏器植入術，術後患者入CCU密切觀察。

患者於入院第4天凌晨突發昏迷，無尿.轉入ICU行ecmo體外循環支持。

檢驗案例分析

1.一般檢查結果中，提示患者存在炎症。血常規結果見下表：

主要生化指標：

主要生化指標的變異提示患者存在持續性的肝腎損傷，推測原因是心臟射血功能下降所造成的器官灌注不足[1]。後期患者出現低血壓，心源性休克，無尿等症狀證實了這一點。

2.病因學篩查

患者甲狀腺功能五項結果正常，可以排除甲狀腺激素相關的心臟病，爲心肌炎診斷提供鑑別診斷依據。考慮到患者感冒病史，在入院第二天加做了病毒九項的檢查，回報結果爲鉅細胞病毒抗體IgG陽性，雖無直接證據表明鉅細胞病毒感染是此次暴發性心肌炎的直接原因，但在一定程度上爲後期的免疫治療提供了間接的支持。

3.心肌標誌物對暴發性心肌炎進展的監測作用。

心肌標誌結果如下：

心肌標誌物hs-cTnt，Ck-MB，NT-pro BNP在評價心肌損傷及心衰方面的作用至關重要。特別是hs-cTnt的升高與心肌損傷面積存在相關性[2]。

本案例中hs-cTnt進行性升高提示患者心肌損傷面積進一步擴大，在心電圖上的表現爲從室性期前收縮伴竇性心動過速到III度房室傳導阻滯，心肌損傷已經累及房室結。NT-pro BNP的持續升高在一定程度上反映心臟收縮功能的減低。

在本例中NT-pro BNP的進行性升高，同時心臟超聲顯示左心ef值從55%下降到33%，提示患者左心功能在快速降低，臨牀上最終發展成爲急性心衰。

另外相關研究表明，NT-pro BNP可作爲暴發性心肌炎的獨立危險因素之一[3]，因此動態監測NT-pro BNP有助於及早識別暴發性心肌炎，有助於臨牀及早介入，提高患者生存率。

臨牀案例分析

結合患者病史、症狀以及輔助檢查結果，患者存在病毒性心肌炎的診斷較爲明確，主要通過對心肌損傷的病因篩查以及對其他原因導致的心肌損傷進行鑑別診斷。

本案例中的治療難點在於患者由病毒性心肌炎轉變爲暴發性心肌炎的判斷，在對患者心肌標誌物的動態監測中，NTPro-BNP的快速升高給予臨牀及時預警作用，結合心臟超聲以及心電圖的表現，是我們能夠快速準確地捕捉到疾病的進展，從而展開後續的治療。

知識拓展

病毒性心肌炎（viral myocarditis）是一種由病毒感染引起的心肌炎症，常見的病原體包括柯薩奇病毒、腺病毒和腸病毒等。儘管大多數病毒性心肌炎患者症狀輕微且可自愈，但部分病例可能進展爲暴發性心肌炎（fulminant myocarditis），這是一種嚴重且迅速發展的病情，具有較高的死亡率和併發症風險。

暴發性心肌炎的病理特徵包括廣泛的心肌細胞壞死和炎症細胞浸潤，通常伴有急性心力衰竭和心源性休克。在最新的指南強調病理生理中“固有免疫過度激活 和炎症風暴”的核心致病機制。

暴發性心肌炎首先是心肌受到病原攻擊損傷後誘導髓源性中性粒細胞激活進入受損的心臟中招募新的中性粒細胞和單核巨噬細胞，他們在心臟中發育轉化成不同亞型的炎症細胞， 產生大量炎症因子及促進心肌細胞轉化和損傷。

因此，推薦對疑診暴發 性心肌炎患者的血漿炎症因子水平進行常規檢查和 動態監測，對疾病的診斷、治療效果和預後評價有重 要的意義。[4]

根據2024版《中國成年人暴發性心肌炎指南》指出暴發性心肌炎的診斷建議從擬診 （臨牀表現、心電圖、心臟損傷標誌物、心臟超聲及 炎症因子篩查）、確診［冠狀動脈造影、心肌活檢或 心臟磁共振成像病因診斷（病原學和毒物檢測有助於 探尋病因）３個方面進行。

在治療方面強調“極早識別、極早診斷、極早預判 和極早救治”，推薦“以生命支持爲依託的綜合救治 方案”。根據我國多中心試驗的 成熟經驗和多地的臨牀實踐，本指南推薦“以生命 支持爲依託的綜合救治方案”對暴發性心肌炎患者 進行救治。

其核心內容包括：

（１）機械循環支持：用 機械循環裝置維持循環穩定和保證器官灌注，讓衰 竭的心臟休息，而非強心和血管活性藥升血壓；

（２） 免疫調節治療：用足夠劑量的糖皮質激素和足夠劑 量的靜脈免疫球蛋白調節免疫，爲治本之策；

（３）使 用神經氨酸酶抑制劑幫助減輕心肌損傷；

（４）其他治療：包括必要時呼吸機輔助呼吸、臨時起搏器植入 和血液淨化治療等。再次推薦及早使用足量的糖皮質激素和靜脈免疫球蛋白。

總之，病毒性心肌炎進展爲暴發性心肌炎是一個複雜且危急的過程，需要多方面的協作和及時的干預。通過遵循最新的指南和基於證據的治療策略，可以有效提高患者的生存率和生活質量。

案例總結

本案例患者以“感冒後胸悶1天”等表現入院，通過對現病史的分析，心肌標誌物的結果以及病原體的檢測結果可以大致診斷病毒性心肌炎。

心臟CTA以及心臟彩超的結果對其他原因導致的心肌損傷具有排除作用，心臟核磁共振檢查證實了心肌損傷的部位。本案例中患者病程進行性惡化，最終發展成爲以心律失常、難治性心衰爲主要特點的暴發性心肌炎。

採用心肌標誌物動態監測加上心臟超聲心動圖的聯合應用可以及早識別暴發性心肌炎，從而儘早介入治療，挽救患者生命。

本案提示我們，暴發性心肌炎的病情發展迅速，需要提高對心肌炎的重視。目前暴發性心肌炎並不是罕見病，對於心肌炎患者的精準診斷並制定合理的治療策略非常重要，並且需要採用必要的檢驗、檢查技術實現對於疾病的動態監測。極早識別、 極早診斷、極早預判、極早救治，這樣才能更好地提高改善患者生存率和預後生活質量。

專家點評

本案例中，19歲女性患者因感冒後胸悶1天入院，初步考慮爲病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的症狀個體差異大，且無特異性診斷指標，需結合多種檢查手段進行診斷。

患者心肌標誌物（cTnI和CK-MB）顯著升高，提示存在心肌損傷，但需進一步鑑別心肌損傷的具體原因。此外，患者出現胸悶和呼吸困難，需要鑑別是心源性還是肺源性問題。

診斷過程中，心臟超聲、心臟核磁共振和實驗室檢查結果爲病毒性心肌炎的診斷提供了支持，但仍需警惕病情進展爲暴發性心肌炎的可能性。

患者在入院後第3天出現突發乏力、胸悶、噁心等症狀，體格檢查和心電監護結果提示III度房室傳導阻滯，結合心肌標誌物和生化指標的急劇升高，考慮病情進一步惡化爲暴發性心肌炎。

暴發性心肌炎的特徵包括急性心力衰竭、心源性休克和嚴重心律失常，患者最終發展爲急性心衰並需行ECMO體外循環支持。心肌標誌物（如hs-cTnT、CK-MB和NT-proBNP）的動態監測在評估心肌損傷和心功能方面起到了關鍵作用。

本案例中，臨牀與檢驗工作者的緊密合作對於及時識別和診斷暴發性心肌炎至關重要。心肌標誌物的動態監測、心臟超聲和心電圖的結果爲臨牀決策提供了重要依據。特別是在患者病情急劇惡化時，實驗室和臨牀團隊的快速反應和有效溝通確保了搶救措施的及時實施。

案例中提到的病毒學篩查結果（鉅細胞病毒抗體IgG陽性）爲免疫治療提供了間接支持，也體現了病因學檢查在診斷過程中的重要性。

未來在暴發性心肌炎的診斷和治療方面，需進一步加強以下幾個方面：

①早期識別和預警：通過心肌標誌物、炎症因子和心臟影像學的綜合應用，提高早期識別暴發性心肌炎的能力。

②多學科協作：加強臨牀與檢驗、影像等多學科團隊的協作，提高診斷和治療的精準度。

③個體化治療策略：基於患者的具體病情和病因，制定個體化的治療方案，包括機械循環支持、免疫調節治療和必要的器官支持治療。

④指南和規範：遵循最新的臨牀指南和基於證據的治療策略，持續更新和優化暴發性心肌炎的診療流程。

總之，本案例通過心肌標誌物的動態監測和多種檢查手段的綜合應用，成功識別並處理了一例複雜的暴發性心肌炎，爲臨牀實踐提供了寶貴的經驗和啓示。

參考文獻

[1]WANG Q, PAN W, SHEN L, et al. Clinical features and prognosis in Chinese patients with acute fulminant myocarditis.[J]. Acta Cardiologica, 2012,67(5): 571-576.

[2]Vasile VC, Babuin L, Giannitsis E, Katus HA, Jaffe AS. Relationship of MRI-determined infarct size and cTnI measurements in patients with ST-elevation myocardial infarction. Clin Chem. 2008 Mar;54(3):617-9. doi: 10.1373/clinchem.2007.095604. PMID: 18310155.

[3]陳輝.早期識別暴發性心肌炎的列線圖預測模型的建立與驗證：回顧性分析[D].南昌大學,2023.DOI:10.27232/d.cnki.gnchu.2023.000188.

[4]蔣建剛,汪璐芸,陳琛,等.中國成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀[J].內科急危重症雜誌,2024,30(02):109-116.

說明：本文爲原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

志謝：感謝羅氏診斷產品（上海）有限公司對【2024年第四屆檢驗與臨牀（心血管疾病）案例展示活動】的大力支持！

編輯：笪文武 審校：陳雪禮