哮喘全程管理：從症狀控制到風險降低的策略演進
哮喘患病率攀升，全程管理策略升級，生物製劑助力突破傳統治療侷限，精準控制病情，守護患者呼吸健康。
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性炎症性呼吸道疾病，影響着全球數以億計的人口。據世界衛生組織（WHO）統計，哮喘的全球患病率不斷上升，已成爲全球範圍內的重大公共衛生問題[1]。哮喘不僅給患者帶來了身體上的痛苦，還給患者家庭及社會帶來了巨大的經濟負擔。由於哮喘的發病機制複雜，涉及遺傳、環境、生活方式等多方面因素，因此其治療和管理也面臨諸多困境，如患者依從性差、治療不足以及對重度哮喘的管理難題等[2]。
爲了更好地控制哮喘，提高患者的生活質量，全程管理策略顯得尤爲重要。全程管理策略強調從疾病的早期診斷、規範化治療到長期隨訪的全方位管理，以實現哮喘的長期控制。在這一過程中，吸入性糖皮質激素（ICS）和生物製劑的聯合方案備受關注。
ICS作爲哮喘抗炎治療的基石，能夠有效抑制氣道炎症的發生和發展。而生物製劑則針對哮喘的特定炎症表型，提供更爲精準的治療。2024年全球哮喘防治創議（GINA 2024）也強調了哮喘管理的重要性，並指出現有治療方案在某些方面仍存在不足[3]。
哮喘管理的演變：
從症狀控制到風險降低
GINA自成立以來，一直致力於推動哮喘管理策略的不斷進步。歷經多次迭代，哮喘管理的理念和實踐發生了顯著的變遷。最初，哮喘管理主要聚焦於症狀的控制，旨在緩解患者的喘息、咳嗽和呼吸困難等症狀，以提高患者的生活質量。然而，隨着對哮喘疾病本質的深入理解，人們逐漸意識到，僅僅關注症狀控制是遠遠不夠的[3-6]。
哮喘是一種慢性氣道炎症性疾病，其核心病理特徵是氣道的慢性炎症，這種炎症會導致氣道高反應性和氣道重塑，進而引發急性發作，給患者帶來嚴重的健康威脅。因此，最小化未來風險（如減少哮喘相關死亡、急性發作、持續性氣流受限/肺功能不可逆損害、藥物相關不良反應風險）成爲了哮喘管理的另一重要目標。
在這一背景下，GINA指南在2021年和2022年的更新中，特別強調了吸入性糖皮質激素（ICS）在哮喘抗炎治療中的關鍵作用[4,5]。ICS作爲一種局部作用強、全身副作用小的糖皮質激素，能夠有效抑制氣道炎症細胞的活性，減少炎症介質的釋放，從而減輕氣道炎症，降低氣道高反應性。大量的臨牀研究表明，規範使用ICS可以顯著降低哮喘急性發作的風險，減少急診就醫和住院的次數，提高患者的生活質量。因此，ICS被確立爲哮喘抗炎治療的基石藥物，無論是在輕度、中度還是重度哮喘的治療中，ICS都發揮着不可或缺的作用。
與此同時，哮喘治療方式也在不斷演進。傳統的哮喘治療主要依賴於緩解藥物，如短效β2受體激動劑（SABA），用於緩解急性發作時的症狀。然而，這種治療模式存在一定的侷限性，因爲它僅僅是對症治療，無法從根本上控制氣道炎症。
近年來，抗炎緩解藥物逐漸成爲哮喘治療的新方向。這類藥物不僅具有抗炎作用，還能夠在需要時迅速緩解症狀，爲患者提供更爲全面和有效的治療選擇。GINA 2023更是將ICS-福莫特羅推薦爲哮喘的首選控制及緩解藥物，這一推薦基於大量的臨牀研究證據，表明ICS-福莫特羅在控制哮喘症狀、降低急性發作風險以及改善患者肺功能方面均具有顯著的療效[6]。
ICS-福莫特羅作爲一種抗炎緩解藥物，其獨特的優勢在於將ICS的抗炎作用與福莫特羅的快速支氣管擴張作用相結合。在日常使用中，患者可以通過規律吸入ICS-福莫特羅來控制氣道炎症，預防哮喘症狀的發生；而在出現急性發作徵兆時，ICS-福莫特羅又能夠迅速擴張支氣管，緩解呼吸困難等症狀。這種“一舉兩得”的治療模式，不僅提高了患者的治療依從性，還能夠更有效地控制哮喘病情，減少急性發作的發生。
此外，GINA 2023還首次提出了哮喘用藥術語表，明確了抗炎緩解藥物（AIR）的概念、具體的藥物及其用法用量。這一術語表的提出，有助於統一哮喘治療藥物的分類和命名，使醫生和患者能夠更清晰地理解和使用哮喘藥物。而ICS-福莫特羅在哮喘全程管理中的重要地位也得到了進一步的鞏固。
守護呼吸健康：
哮喘隨訪與急性發作管理
儘管ICS-福莫特羅在哮喘治療中具有顯著的臨牀價值，但在實際應用中，部分患者可能仍無法實現理想的治療效果。因此，規範化的隨訪管理是確保治療有效性和及時調整治療方案的關鍵環節[2-7]。
■隨訪頻率與監測內容
通常起始治療後每2~4周需複診，以後每1~3 個月隨訪1次[2]，隨訪的主要監測內容包括以下幾個方面：
症狀評估：通過詢問患者的症狀頻率、嚴重程度以及對日常生活的影響，評估哮喘的控制水平。常用的評估工具包括哮喘控制測試（ACT）和哮喘控制問卷（ACQ）。
急性發作情況：記錄患者在隨訪期間是否發生急性發作，急性發作的頻率和嚴重程度，以及是否需要使用急救藥物。
吸入藥物依從性：瞭解患者是否按照醫囑規範使用ICS-LABA等藥物，是否存在使用不當或依從性差的情況。
炎症標誌物檢測：檢測血清中的炎症標誌物，如嗜酸性粒細胞計數（EOS）、血清IgE水平以及呼出氣一氧化氮（FeNO）等，以評估氣道炎症的狀態和指導後續治療。重度哮喘患者建議每3個月檢測血EOS計數[2]。
肺功能檢查：定期進行肺功能檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC），以監測氣道阻塞的程度和肺功能的變化。
■隨訪後的治療調整
在隨訪過程中，如果發現患者在接受中高劑量ICS-LABA治療後仍未達到良好的哮喘控制（如症狀控制不佳、急性發作次數較多、持續性氣流受限等），則需考慮調整治療方案，引入生物製劑作爲聯合治療手段。
突破侷限，聯合治療：
生物製劑爲重度哮喘患者帶來新希望
對於中高劑量ICS-LABA規範治療仍未控制的哮喘患者，若已排除吸入技術不當和依從性不佳等因素，生物製劑的加入可實現更多獲益。不同表型的重度哮喘患者，如嗜酸性粒細胞性、中性粒細胞性、混合細胞性等，需個體化選擇生物製劑。例如，嗜酸性粒細胞性哮喘患者可選擇抗IL-5單抗、IL-5R單抗、IL-4Rα單抗，中性粒細胞性哮喘患者則需探索其他靶向治療[2,7]。
不同的生物製劑在重度哮喘全程管理中表現出顯著優勢，例如，多項亞太/中國Ⅲ期研究顯示[8,9]，生物製劑可顯著改善患者的症狀評分。多項全球Ⅲ期研究也顯示，生物製劑可顯著降低患者的急性發作風險[10-13]、提高患者的肺功能[14-17]以及減少患者的口服糖皮質激素（OCS）使用[18-21]。
臨牀治癒是重度哮喘更高的治療目標，包括無症狀時長達到1年及以上，無急性發作，肺功能檢測結果正常或基本正常，且無需OCS治療[2]。生物製劑治療可顯著提高患者達到臨牀治癒的比例。
生物製劑在重度哮喘全程管理中發揮着關鍵作用，通過精準靶向治療，有效改善患者症狀，減少急性發作，提高肺功能，降低激素使用，並助力實現臨牀治癒。基於表型的個體化聯合治療方案進一步提升了治療效果，爲重度哮喘患者提供了更精準、有效的治療選擇，有望實現長期穩定控制，改善預後。
小結
哮喘的全程管理是一個綜合性的過程，規範化的藥物治療、隨訪監測和急性發作的管理都是其不可或缺的一部分。通過科學的管理策略，可以顯著改善哮喘的控制水平，減少哮喘急性發作的頻率和嚴重程度，提高患者的生活質量。未來，隨着生物製劑等新型治療手段的發展，哮喘的管理將更加精準和高效，爲患者帶來更多的福祉。
參考文獻：
1.https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/asthma
2.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(2024年版)
3.GINA 2024.
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6.GINA 2023.
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