《「我是有錢人」迷思780》「低保費、高醫療保障」好日子已過 保戶得提早及聰明應對！

此爲示意圖，照片中人物與新聞無關。圖／聯合報系資料照片

前幾天在媒體上，筆者看到新連任壽險公會理事長在接受媒體採訪時，特別提到市場所關心的實支實付型住院醫療險（以下簡稱「實支保單」）並表示：「一年期實支實付保證續保、不保證費率的醫療保險，近年面臨醫療通膨與不當使用的挑戰，調整費率是社會關注的焦點。身爲壽險公會，他特別強調，對社會進行清楚的溝通，公會責無旁貸」。

話說8月底時，媒體報導金管會針對實支保單大幅虧損，已委託保發中心提出針對1年期以下保證續保個人健康險（比較爲人所知的如實支實付醫療險）的作業指引。

實支保單大幅虧損

根據這份指引，保單必須符合2特定條件，才能申請調整保費；且第1年最多漲3成，後續每年上限1成，直到收支打平。但以上調整價格，還需經過金管會的核準。此消息一出，立刻掀起市場關注。特別是需要保險保障的保戶，以及銷售保單的保險業務員。

個人記得在那段時間，有不少保險業務員，就對保險公司提出嚴重質疑：舊的保單保費損率都已算好，憑什麼「說漲就漲」，且連舊保單也不能免除在外？

正因爲有很多保險業務員的質疑，再加上連任理事長這句話，筆者特別詢問了一位，在保險公司精算保費的資深精算師，請他從精算專業的角度，談一談「保險公司實支保單真的有賠大錢」，以及「爲何會賠錢的原因」。

實支保單賣愈多賠愈慘

首先，關於「是否實支保單虧損過大」一事，這位資深精算師表示，就他所知的實際情況是：假設純保費收入有100萬元，各保險公司的實際支出，普遍都超過此一數字。而且所謂的「理賠爆增」，並不只限於小公司，只是「賣實支保單」越多的公司，損率則越是慘重。

面對如此高的理賠率，一般只有兩種原因，一是「原本費率就算錯」，另一則是「精算費率時，做爲判斷依據的數據不足」。根據這位資深精算師的經驗及觀察，後者（精算數據不足）的原因最大，這是因爲在醫療科技的進步之下，要精準預測未來非常多年的理賠機率及金額，根本就是不可能的事。

記得筆者過去，曾經以此問題，詢問過一位保險系所的教授。當時，他就很不平地表示：醫療科技進步之下，雖然有新的醫療給付，但很多舊的給付，也可能因爲「不需要住院」，而被排除在保單理賠範圍之內。

醫療進步 理賠金額大幅增加

針對此一問題，這位資深精算師解釋，包括實支保單在內的保費計算，都是依照「損失機率」及「損失金額」得出。也許在醫療科技進步之下，有些舊的治療，可能因爲不需要住院，使得以「住院」爲前提的住院醫療險損率降低。

但他不忘再三強調，過去30年來國人購買的住院醫療險，其保費費率的精算考量，都是反應當時醫療技術與費用而訂，並沒有辦法精準預判將來醫療進步後的新增理賠項目與成本。因此，當有新的醫療給付增加，既有費率不變下，實支實付保單的損率自然提高。

對保險公司來說，實支實付醫療險最恐怖之處在於：在醫療科技不斷更新之下，每筆保單理賠金額的大幅增加。隨便舉常見的男性疝氣手術爲例，儘管費用會因複雜度及不同醫療院所而有差異，但傳統手術＋材料費，大概2萬元有找；如果採用新式的腹腔鏡微創手術，整體費用最少約3萬元起跳；但如果採用最新的達文西手術，在健保給付手術費用之下，民衆還要額外支付8~15萬元；假設健保不給付手術費用，整體手術＋耗材的費用，至少是15~30萬元以上。

除了「理賠金額（損失金額）」增加之外，實支保單的「損失機率」也同樣提高。其原因，除了與國人自費醫療比例非常高（根據國立陽明交通大學公共衛生研究所教授蒲正筠，分析經濟合作暨發展組織會員國自費醫療佔比後發現，臺灣民衆的自費佔比高居第3名，達到31.5%有關外，還與保險公司提到的「不當使用」有關。

「人性」是最大變數

這位精算師坦言，「人性」的確是在精算實支保單費率時，極大的一個變數。因爲只要有了保險，保戶在進行醫療決策時，一定會傾向「用最好的」。「如此一來，保險公司的賠率及理賠金額，怎麼可能不爆增」，他說。

國外實支保單爲何沒慘賠？

看到這裡，也許讀者跟筆者，都會心生疑惑：國外也有賣實支保單，那，爲什麼國外的實支保單，不會有此問題？總不可能醫療科技的進步，只在臺灣發生發生吧。對此，這位資深精算師直言，主要原因在於：國外實支保單不見慘賠問題，應該是其有國內所欠缺的「隔年費率可自由調整」模式。

就這位精算師的瞭解，國外像是美國與香港，也都是賣一年一約的保單，卻可以在隔年，依據前一年的實際理賠狀況，進行費率的調整。而在他的印象中，隔年調漲費率幅度在10%以下的，幾乎是少數。「且除了有調漲費率機制外，還可以針對特殊給付「除外不保」，例如排除眼睛與牙齒方面的給付。反觀國內，住院醫療險等於是『只要健保不給付的項目，就全得賠』」，他無奈地說。

在瞭解國內實支保單的虧損原因之後，回過頭來看看壽險公會與保發中心訂出兩大漲價啓動基本要件—「整體損失率高於預期」，以及「近3年實際損失率超過預期3成」。且在符合條件後，首年最多限漲3成，其後則逐年限漲一成的做法，恐怕還是無法徹底解決實支保單虧損連連的問題。正因爲如此，這位資深精算師對於實支實付醫療險的未來發展，也是非常悲觀，而不抱太大期待的。

一張保單無限理賠將消失

筆者之所以花這麼多篇幅，解釋實支保單的保費精算基礎，主要就是想要表達一個每位保戶，都應該擁有的正確投保觀念：保戶永遠不可能，佔到保險公司太久及太多便宜。也就是說，過去那種「極低保費，卻可以獲得最大醫療保障」的好日子，真的已經徹底「回不去了」。

事實上，最近一、兩年來，除了市場上的實支保單紛紛停賣、下架之外，新推出的實支保單，幾乎都是終身帳戶型（限期繳費、終身保障，但當保戶申請理賠總金額，超過一定限額之後，保單就此失效）；有的，還會加上「一定年齡（例如70歲）以上纔開始給付」的設計；甚至，還有保險公司只推出「最高只保障到90歲」的定期醫療險，以免損率過高…以上這一切，都代表過去那種「買一張保單，可以無限量理賠」保單再不復見。

筆者認爲，正如同這位精算師所言：在醫療科技進步之下，保險公司在損率及損失幅度的預測非常困難。凡是對保戶有利的保單，未來都難逃「慘賠」的命運。

因此在可預見的未來，民衆如果想要尋求更高品質的醫療，恐怕不是靠「最低保費、最高（多）理賠」的實支保單；而是得靠自己「多存一些醫療基金」；再不然，就是想辦法透過第二位醫師的建議，避免讓自己落入「被強迫採用自費醫療」的框架之中。

筆者認爲其理由非常簡單：所有的保險公司，都是求「獲利極大化」的營利事業，而非不必賺錢的慈善公益事業。所以，保戶若不想支出過高、影響了日常生活，就該懂得對自費項目「聰明取捨」。

在此同時，保戶們也必須清楚瞭解，此生所有的醫療費帳單，不論是由保單或退休帳戶中支出，分毫都來自保戶自己的錢。也就是說，這個世界上，絕對不可能存在一張，可「無限給付醫療費用」的空白支票（保單）！